Assurance maladie
DECOUVREZ CE QUE VOUS NE SAVEZ PAS
La Sécurité Sociale est un organisme composé de différentes institutions chargées de couvrir les « risques » de la vie de ses assurés, notamment l’accident du travail, la maladie, la maternité, l’invalidité, la retraite, le décès.
Ainsi, elle a pour fonction de protéger les individus des conséquences de divers événements ou situations, généralement qualifiés de risques sociaux.
La Sécurité Sociale est organisée autour de quatre types de risques, qui forment les branches de la Sécurité Sociale :
• La branche maladie (maladie, maternité, invalidité, décès) ;
• La branche famille (dont handicap et logement…) ;
• La branche accidents du travail et maladies professionnelles ;
• La branche retraite (vieillesse et veuvage).
Les caisses de Sécurité Sociale appartiennent à divers régimes dont le régime général, régime agricole, régime des indépendants et les régimes spéciaux. Elles assurent l’assistance financière pour les différents risques (maladie, famille, retraite, accidents du travail/maladies professionnelles).
Les missions de la Sécurité Sociale sont de garantir à chacun un accès aux soins et un niveau de vie minimal malgré ces risques et ce, par des prestations en nature (soins et traitements), des prestations financières (indemnités journalières, pension d’invalidité) et des aides financières exceptionnelles.
La Sécurité Sociale repose sur un principe de solidarité, chacun participant à son financement selon ses moyens.
Contenus
L’assurance maladie est un dispositif permettant à ses assurés qui sont confrontées à des risques de maladie, maternité, invalidité, de pouvoir bénéficier du remboursement de leurs frais médicaux, ainsi que d’un versement d’un revenu de remplacement en cas d’arrêt de travail.
I/ La protection universelle maladie (PUMa)
Toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière a droit à la prise en charge de ses frais de santé à titre personnel et de manière continue tout au long de sa vie.
Le régime général de l’assurance maladie est responsable de l’attribution d’une couverture sociale via la Protection Universelle Maladie (PUMa).
Cette couverture sociale permet de garantir l’accès au soin et la prise en charge des frais de santé aux assurés. Ces frais concernent, notamment, les hospitalisations, les consultations, les médicaments, les analyses, les frais de transport ou ceux liés à la maternité.
L’attribution de l’Aide Médicale de l’Etat (AME) dépend également du régime général de la Sécurité Sociale.
II/ Les complémentaires santé
En France, la complémentaire santé ou mutuelle, est un système d’assurance maladie qui complète celui de la Sécurité Sociale en intervenant sous forme d’un complément de remboursement des soins.
Elle est devenue obligatoire(1) pour les salariés des entreprises du secteur privé et pour certains fonctionnaires(2).
Elle permet d’avoir une prise en charge des frais qui restent à charge de l’assuré selon les conditions précisées dans votre contrat.
Elle ne comporte pas de questionnaire de santé à remplir(3), mais l’assureur peut imposer des délais de franchise pour le remboursement du « reste à charge » de certains actes. Cependant, les clauses d’attente prévoyant que les frais d’hospitalisation, non programmés, ne sont pris en charge qu’après un certain délai sont considérées comme abusives(4).
Les étudiants, les personnes mariées, en concubinage ou pacsées, peuvent, la plupart du temps, bénéficier des complémentaires santé de leurs parents ou de leur « conjoint », en qualité d’ayants droit(5).
Si vous avez très peu de revenus, la Sécurité Sociale peut attribuer des aides afin de permettre l’adhésion gratuite ou payante à une complémentaire santé (mutuelle) grâce aux dispositifs de l’Aide pour financer une Complémentaire Santé (ACS) et de la Couverture Maladie Universelle complémentaire (CMUC)(6). Ces deux dispositifs fusionneront en novembre 2019.
III/ Les frais de santé
Lorsqu’un assuré est malade, l’assurance sociale ne rembourse pas la totalité du coût de la maladie. Une partie reste à sa charge. C’est ce que l’on appelle les frais de santé.
Le reste à charge de l’assuré varie selon son statut et le respect du parcours de soins coordonnés. Il concerne le ticket modérateur, la participation forfaitaire, les franchises médicales, le forfait hospitalier et les dépassements d’honoraires.
Les bénéficiaires de l’ACS, d’une CMU-C ou de l’AME sont exonérés de ces restes à charge.
L’assuré reconnu en affection de longue durée exonérante est uniquement exonéré du ticket modérateur pour les soins et traitements mentionnés dans son protocole de soins.
Le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires peuvent être pris en charge par une complémentaire santé ou mutuelle, selon les conditions fixées dans le contrat.
IV/ L’affection de longue durée (ALD)
Lorsqu’un assuré est atteint d’une pathologie qui nécessite un traitement prolongé et coûteux, il est important de vérifier si cette affection peut ouvrir droit à la prise en charge à 100 % des soins liés à la pathologie. Pour en bénéficier, le médecin traitant rédige un protocole de soins, qui mentionne les traitements nécessaires. La Sécurité Sociale est décisionnaire dans la reconnaissance des Affections de Longue Durée (ALD).
Les ALD peuvent être exonérantes ou non-exonérantes.
Une affection de longue durée « exonérante » est une affection dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse et pour lesquelles le ticket modérateur est supprimé.
Une affection de longue durée « non exonérante » est une affection qui nécessite une interruption de travail ou des soins d’une durée supérieure à 6 mois, mais qui n’ouvre pas droit à la suppression du ticket modérateur. Les soins dispensés dans le cadre de cette pathologie sont remboursés aux taux habituels.
V/ Les indemnités journalières de la Sécurité Sociale (voir box travail : « les revenus pendant arrêt de travail » fiches 2 ; 3 ; 4)
Dans le cadre d’un arrêt de travail, l’Assurance Maladie assure un revenu minimal par le versement des Indemnités Journalières de la Sécurité Sociale.
Les Indemnités Journalières sont versées sous conditions de cotisations. Leur montant varie en fonction du salaire, traitement ou revenus professionnels et est plafonné.
Les indemnités journalières peuvent être complétées par le versement d’une prévoyance si une assurance de ce type a été souscrite soit par l’employeur soit par l’assuré à titre individuel.
VI/ les aides exceptionnelles de la Sécurité Sociale
En cas de difficultés particulières induites par l’état de santé, la Sécurité Sociale peut octroyer des aides exceptionnelles.
La Sécurité Sociale est un organisme, basé sur le principe de solidarité nationale, qui assure la couverture des charges de maladie, de maternité et de paternité par des prestations de soins et des prestations financières.
SOURCES :
(1) Article L911-7 du Code de la Sécurité sociale
(2) Loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires. Loi dite loi Le Pors, Article 22 bis.
Décret n°2007-1373 du 19 septembre 2007 relatif à la participation de l’Etat et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels, Article 1.
(3 Article L110-2 du code de la mutualité
(4) Article L221-17-1 du code de la mutualité
Recommandation de la Commission des clauses abusives n°2017-01 relative aux contrats d’assurance complémentaire santé, e) 18°)
(5) Article L111-1 du Code de la mutualité
(6) Article L863-3 du Code de la Sécurité Sociale
Un assuré peut être reconnu invalide si sa capacité de travail et de gain est réduite d’au moins 2/3 à la suite d’un accident ou d’une maladie d’origine non professionnelle. Dans ce cas, il peut demander le versement d’une pension d’invalidité afin de compenser la perte de revenus professionnels.
L’assurance invalidité est considérée comme un véritable outil de protection sociale car elle permet d’assurer la perception d’un revenu minimal à un assuré reconnu invalide.
I/ La pension d’invalidité (voir « pension d’invalidité » box travail fiches 9 ; 10 ; 11)
L’assurance invalidité peut compenser partiellement la perte de revenus causée par l’état de santé de l’assuré en lui versant une pension d’invalidité.
La pension d’invalidité est versée sous conditions d’affiliation et de cotisations. Son montant varie en fonction de la hauteur des salaires, traitements ou revenus professionnels qui ont été cotisés et elle est plafonnée.
La pension d’invalidité est attribuée à titre provisoire. Elle peut être révisée, suspendue ou supprimée selon l’évolution de la situation de l’assuré.
Par ailleurs, il ne faut pas confondre la notion d’invalidité avec celle d’inaptitude, qui relève de la médecine du travail. En effet, un salarié peut être inapte à un poste mais être apte à un autre travail et, de ce fait, il peut ne pas remplir les conditions médicales pour obtenir le versement d’une pension d’invalidité. De même, un assuré invalide n’est pas systématiquement inapte au travail et peut cumuler, dans une certaine mesure, les revenus de son travail et de sa pension d’invalidité.
La pension d’invalidité peut être complétée par le versement d’une prévoyance si une assurance de ce type a été souscrite soit par l’employeur soit par l’assuré à titre individuel.
II/ L’allocation supplémentaire d’invalidité (ASI)
L’allocation supplémentaire d’invalidité (Asi) est une prestation mensuelle accordée à une personne atteinte d’une invalidité générale réduisant sa capacité de travail ou de gain de 2/3 et ayant de faibles ressources. Elle est versée par la Sécurité Sociale (ou la MSA si la personne dépend du régime agricole). Le montant de l’Asi varie en fonction de la situation familiale et des ressources. Il n’est plus possible de percevoir l’Asi dès que la personne atteint l’âge minimum pour percevoir l’allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa), c’est-à-dire 65 ans dans le cas général, potentiellement plus tôt sous certaines conditions, notamment d’inaptitude ou d’incapacité.
Depuis le 1er janvier 2019, le Tribunal des Affaires de la Sécurité Sociale (TASS) et le Tribunal du Contentieux de l’Incapacité (TCI) n’existent plus.
Les compétences du TASS et du TCI ont été intégrées et reprises par la création d’un pôle social au sein du Tribunal de Grande Instance (TGI).
I/ Contester un refus administratif
Dorénavant, le TGI est compétent dans la gestion de litiges d’ordre administratif et d’ordre médical.
Ainsi, lorsqu’une personne reçoit une décision de la Sécurité Sociale qui ne la satisfait pas, les voies de recours varient selon la nature de la décision.
Le refus de remboursement d’une prestation de frais de santé correspond à un refus d’ordre administratif qu’il est possible de contester en saisissant au préalable la Commission de Recours Amiable (CRA) puis éventuellement le TGI ainsi que les autres voies de recours.
II/ Contester un refus d’ordre médical
Dans le cas d’une décision portant sur un aspect médical tel que le refus de reconnaissance d’une Affection de Longue Durée, il s’agit d’un refus d’ordre médical. Pour contester ces décisions, l’assuré doit demander une expertise médicale à la Caisse de rattachement avant toute saisine de la Commission de Recours Amiable (CRA) puis du TGI et des autres voies de recours.
III/ Contester un taux d’invalidité
En ce qui concerne la contestation des refus relatifs au degré ou à l’état d’inaptitude, l’invalidité ou l’incapacité, elle doit être portée au préalable devant la Commission Médicale de Recours Amiable (CMRA) crée au 1er janvier 2019. Une décision de la CMRA peut ensuite être contestée devant le TGI. La décision du TGI peut être contestée devant la Cour Nationale de l’Incapacité et de la Tarification de l’Assurance des Accidents du Travail (CNITAAT). Cette juridiction d’Appel spécifique reste compétente pour les appels des décisions portant sur les questions d’incapacité jusqu’au 1er janvier 2020. Ses compétences seront ensuite transférées à la Chambre sociale de la Cour d’appel.