Participation forfaitaire, franchise médicale et forfait pour soins lourds

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Participation forfaitaire, franchise médicale et forfait pour soins lourds

L’Assurance Maladie ne rembourse pas complètement les frais médicaux, ceci dans le but de préserver le système de santé français en faisant participer l’assuré social aux frais de santé.

 

Une partie des dépenses reste à la charge de l’assuré, dont le ticket modérateur, le forfait de 24 € pour actes lourds, la participation forfaitaire de 1 € et les franchises médicales.

 

Tous les assurés sont concernés par la participation forfaitaire et les franchises médicales, même les malades atteints d’une Affection Longue Durée.

 

Cet effort financier vise à responsabiliser les assurés en les encourageant à limiter le cumul des dépenses de santé superflues.

 

Cependant, elles ne sont pas prélevées pour les moins de 18 ans, les bénéficiaires de la CMU-C, de l’ACS, de l’AME, et les femmes prises en charge pour la maternité à partir du 6e mois de grossesse jusqu’au 12ème jour après l’accouchement.

 

La participation forfaitaire s’applique pour toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, mais également sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale.

 

Les franchises médicales, elles, s’appliquent sur les boites de médicaments, les actes paramédicaux et les transports.

 

Les complémentaires santé ne prennent pas en charge la participation forfaitaire et les franchises médicales.

 

Le forfait pour soins lourds de 24 € remplace le ticket modérateur lorsque le montant des actes est supérieur à 120 €. Il peut être pris en charge par une complémentaire santé.

 

I/ La Participation Forfaitaire

 

1. La participation forfaitaire d’un euro(1)

 

Elle est demandée dans un premier temps pour toutes les consultations et actes réalisés par un médecin (Voir Frais de santé), même en dehors du parcours de soins coordonnés ; mais elle l’est également sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale(2), dès lors que la personne est âgée de 18 ans depuis le 1er janvier de l’année en cours(3).

 
 

En revanche, la participation forfaitaire ne s’applique pas :

 

✓ Pour les consultations des enfants et des jeunes de moins de 18 ans(4) ;

✓ Aux bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C), de l’Aide au paiement d’une Complémentaire Santé (ACS) ou de l’Aide Médicale de l’État (AME)(5).

2. Prélèvement de la participation forfaitaire

 

Le prélèvement de la participation forfaitaire varie selon le statut de la personne, en tant que bénéficiaire ou non du tiers payant.

 

Non bénéficiaire du tiers payant

 

La participation forfaitaire est directement déduite des remboursements. La somme prélevée au titre de la franchise est indiquée sur le relevé de remboursement envoyé par courrier par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie.

 

Bénéficiaire du tiers payant

 

La personne bénéficiaire du tiers payant ne règle ni ses médicaments, ni ses soins. Néanmoins, la franchise s’applique quand même et est déduite ultérieurement lors d’un prochain remboursement ou versement de prestations financières (indemnité journalière, pension d’invalidité)(7).

Actes ou consultations multiples dans la même journée

 

La participation forfaitaire d’1 € est retenue pour chaque consultation ou acte, même si le même médecin réalise toutes les consultations ou actes. Le plafond est fixé à 4 euros pour un même professionnel de santé par jour (8).

 

II/ Franchise médicale

 

Les franchises médicales sont déduites des remboursements effectués par la Caisse d’Assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.

 

• Des enfants et des jeunes de moins de 18 ans(9) ;

• Des bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire, de l’Aide au paiement d’une Complémentaire Santé ou de l’Aide Médicale de l’Etat ;

• Des bénéficiaires d’une pension d’invalidité pour les soins en rapport avec l’infirmité(10).

 

1. Comment s’applique la franchise médicale

 

Le montant de la franchise médicale varie selon qu’elle s’applique sur les médicaments, les actes paramédicaux ou les transports. Les complémentaires santé ne prévoient que très rarement la prise en charge des franchises.

 

Cette franchise correspond à(11) :

 

• 50 centimes par boîte de médicament ;

• 50 centimes par acte effectué par un auxiliaire médical ;

• 2 euros par transports.

 

Cette franchise médicale ne s’applique pas aux transports d’urgence, aux actes et médicaments prescrits lors d’une hospitalisation, ni aux médicaments non-remboursés.

2. Prélèvement de la franchise

 

Le prélèvement de la participation forfaitaire varie selon le statut de la personne, en tant que bénéficiaire ou non du tiers payant.

 

Non bénéficiaire du tiers payant

 

La franchise est directement déduite des remboursements. La somme prélevée au titre de la franchise est indiquée sur le relevé de remboursement envoyé par courrier par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie.

 

Bénéficiaire du tiers payant

 

La personne bénéficiaire du tiers payant ne règle ni ses médicaments, ni ses soins. Néanmoins, la franchise s’applique quand même et est déduite ultérieurement lors d’un prochain remboursement.

Exonération

 

Les franchises médicales ne s’appliquent pas dans le cadre des programmes de prévention en matière de santé (cancer du sein, vaccin contre la grippe) organisés par l’Assurance Maladie.

 

Les franchises médicales ne s’appliquent pas aux médicaments ou aux actes prescrits en cours d’hospitalisation (en établissement ou à domicile).

 

III/ La participation forfaitaire pour soins lourds

 

Le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire de 24 € pour certains actes médicaux lourds, à savoir des actes dont le tarif est au moins égal à 120 €. Lorsque plusieurs actes lourds sont effectués au cours d’une même consultation ou hospitalisation, l’assuré ne paie qu’une fois le forfait.

 

1. Règlement de la participation forfaitaire

 

La participation forfaitaire de 24 € se règle directement au professionnel de santé ou à l’établissement de santé. Lorsque la personne bénéficie du tiers payant, cette somme est déduite par l’Assurance Maladie sur d’autres remboursements ou versements de prestations financières.

 

La participation forfaitaire de 24 € ne s’applique pas :

• Aux bénéficiaires de la CMU-C ;

• Aux souscripteurs de contrats de complémentaire santé au titre de l’Aide au paiement d’une Complémentaire Santé, ou de l’Aide Médicale de l’État, ou aux assurés du régime d’Alsace-Moselle(14).

 

La complémentaire santé peut, éventuellement, prendre en charge cette participation.

 

2. Les actes concernés

 

La participation forfaitaire de 24 € s’applique(15):

 

• Aux actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120€, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, qu’ils soient pratiqués en cabinet de ville, dans un centre de santé, ou dans un établissement de santé dans le cadre de consultations externes.

 

• Aux frais d’une hospitalisation en établissement de santé, y compris en hospitalisation à domicile, au cours de laquelle est effectué un acte thérapeutique ou diagnostique dont le tarif est supérieur ou égal à 120€ ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60.

 

• Aux frais d’une hospitalisation consécutive à une autre hospitalisation en lien avec la première.

 

Actes exonérés

 

Certains actes et certains frais ne rentrent pas dans le champ d’application de la participation forfaitaire de 18 euros et sont pris en charge à 100 %, bien que leur tarif soit supérieur ou égal à 120€ ou ayant un coefficient supérieur à 60. Il s’agit(16) :

 

• Des frais d’hospitalisation, à partir du 31eme jour d’hospitalisation consécutif(17) (Voir Frais de santé) ;

 

• Des frais de transport, entre les deux établissements, ou entre l’établissement et le domicile en cas d’hospitalisation à domicile ;

 

• Des actes de radiodiagnostic, d’imagerie par résonance magnétique, de scanographie, de scintigraphie ou de tomographie à émission de positons ;

 

• Des frais de transport d’urgence, pour la réalisation d’un acte faisant l’objet de la participation forfaitaire ;

 

• Des frais de transport, en cas d’hospitalisation consécutive et en lien direct avec la première hospitalisation au cours de laquelle a été effectué un acte faisant l’objet de participation forfaitaire.

 

Ce forfait peut être pris en charge par une complémentaire santé.

 

Personnes exonérées

 

Sont exonérées de la participation forfaitaire de 18 euros les personnes bénéficiant d’une prise en charge à 100% en raison de leur situation ou de leur état de santé(18), notamment :

 

• Les personnes titulaires d’une pension d’invalidité ou d’une pension de vieillesse à la suite d’une pension d’invalidité ;

 

• Les personnes titulaires d’une pension d’invalidité et âgées de plus de 60 ans qui continuent d’exercer une activité professionnelle et qui ont refusé la transformation de leur pension d’invalidité en pension vieillesse ;

 

• Les personnes titulaires de l’Allocation de Solidarité aux Personnes Âgées (ASPA) ;

 

• Les personnes prises en charge au titre d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, pour les actes, soins et traitements en rapport avec l’accident ou la maladie;

 

• Les personnes prises en charge au titre d’une Affection de Longue Durée exonérante, pour les actes, soins et traitements en rapport avec cette affection et qui sont mentionnés sur le protocole de soins.