Le parcours de soins coordonnés

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Le parcours de soins coordonnés

Le parcours de soins coordonnés est un dispositif qui consiste à établir ce qui est appelé les bonnes pratiques de consultations médicales, afin d’inciter les patients à adopter un comportement qualifié de vertueux et responsable vis-à-vis de leur santé et du budget de la Sécurité Sociale.

 

Ce dispositif impose à chaque assuré social de plus de 16 ans de désigner un médecin référent de son choix, appelé médecin traitant, en charge de son suivi médical. Cela afin de bénéficier d’un remboursement optimal de ses frais de santé.

 

Depuis 2017, la désignation d’un médecin traitant a été étendue aux enfants de moins de 16 ans. Néanmoins, aucune réduction du remboursement n’est prévue en cas d’absence de déclaration de médecin traitant, ou de non-respect du parcours de soins coordonnés, pour les enfants de moins de 16 ans.

 

Le parcours de soins coordonnés incite les patients à consulter leur médecin traitant avant de prendre rendez-vous avec un autre praticien. En effet, l’adhésion de l’assuré au parcours de soins conditionne le niveau de remboursement de ses frais de santé par l’Assurance Maladie et les complémentaires santé responsables.

 

Lorsque l’assuré ne respecte pas le parcours de soins coordonnés(1), il est hors parcours de soins, ce qui minore fortement ses remboursements. Les majorations tarifaires qui s’appliquent ne sont pas prises en charge par les complémentaires santé ou mutuelles. Cependant, chaque individu est libre de déclarer ou non un médecin traitant, donc d’intégrer ou non le parcours de soins coordonnés.

 

Néanmoins, il existe des exceptions au parcours de soins. Ainsi, il est possible pour l’assuré, ayant déclaré un médecin traitant, de consulter certains médecins et spécialistes, ou d’effectuer certains soins, sans majoration du ticket modérateur.

 

Le médecin traitant(2) est au cœur du dispositif du parcours de soins, il est l’interlocuteur privilégié du patient et assure la coordination des soins de ce dernier. Il oriente l’assuré, si besoin, vers d’autres professionnels de santé afin de lui garantir un suivi médical optimal.

 

Le choix du médecin traitant est laissé à l’appréciation de l’assuré, sous réserve de l’accord du praticien, sans contraintes particulières. Il peut s’agir d’un médecin généraliste ou d’un médecin spécialiste.

 

Seuls les moins de 16 ans, et les bénéficiaires de l’Aide Médicale de l’Etat, sont exemptés de l’obligation du respect du parcours de soins coordonnés.

 

1. Parcours de soins coordonnés

 

Le parcours de soins coordonnés concerne tous les assurés de la Sécurité Sociale, quel que soit leur régime d’appartenance : agriculteur, artisan-commerçant, auto-entrepreneur, dirigeant non-salarié, dirigeant salarié, étudiant, fonctionnaire, libéral, retraité, salarié ou sans activité.

 

Concrètement, afin de bénéficier de ce dispositif, l’assuré doit déclarer un médecin traitant et, lorsque l’état de santé de l’assuré le nécessite, ce médecin oriente son patient, avec l’accord de ce dernier, vers un autre médecin, appelé médecin correspondant. Le médecin traitant rédige alors, à l’attention du médecin spécialiste, un courrier décrivant l’état de santé du patient. Le patient peut choisir, avec son médecin traitant, le nom du spécialiste.

 

Si celui-ci choisit de rendre visite au médecin correspondant, il doit lui présenter cette lettre pour bénéficier du taux de remboursement applicable au parcours de soins. Par la suite, avec l’autorisation de l’assuré, le médecin correspondant tiendra informé le médecin traitant de tous les éléments nécessaires à la bonne coordination des soins du patient.

 

2. Déclaration du médecin traitant

 

Sous peine d’être moins bien suivie et d’être moins bien remboursée, toute personne doit faire le choix de son médecin traitant afin d’entrer dans le parcours de soins coordonnés.

 

Le médecin traitant assure les soins et la prévention de 1er niveau, coordonne le parcours de soin, oriente le patient vers des spécialistes, centralise toutes les informations dans le dossier médical du patient, et met en place le protocole de soins(3) dans le cadre de l’Affection Longue Durée (ALD).

 

Le choix du médecin traitant est libre. Néanmoins, il est recommandé de choisir le médecin traitant qui connait le mieux, ou qui est le plus souvent consulté, par l’assuré. Il peut donc s’agir d’un médecin généraliste ou spécialiste.

 

Les membres d’une même famille n’ont pas obligatoirement le même médecin traitant. Il s’agit d’un choix nominatif et individuel. Chaque membre d’une famille doit envoyer sa déclaration de médecin traitant.

 

À compter de cette déclaration, l’assuré bénéficie d’un remboursement sans majoration du ticket modérateur, et ce, pour tous les praticiens en accès direct et tous les spécialistes vers lesquels son médecin traitant l’oriente.(4)

 

Le choix du praticien est libre. Ce médecin(5) peut exercer :

 

● En tant que libéral ;

 

● Dans un établissement de santé ;

 

● Dans un centre médico-social ;

 

● Dans un centre de santé.

 

Après avoir obtenu l’accord du médecin choisi, il est obligatoire pour tout patient à partir de 16 ans de déclarer son choix à sa Caisse d’Assurance Maladie(6).

 

3. L’exception au parcours de soins coordonnés

 

L’exception au parcours de soins coordonnés permet à l’assuré de consulter certains spécialistes en accès direct spécifique, c’est-à-dire sans avoir été orienté par son médecin traitant au préalable. Ces consultations ne font pas l’objet d’une majoration du ticket modérateur. Le patient est considéré comme étant dans le parcours de soins coordonnés. Le remboursement de l’Assurance Maladie s’élève donc à 70 % du tarif conventionné la Sécurité Sociale.

 

Néanmoins, à cet effet, le patient doit avoir déclaré un médecin traitant afin d’être considéré dans le parcours de soins coordonnés. À défaut, il sera considéré comme étant hors parcours de soins et le remboursement sera diminué à 30% du tarif conventionné de la Sécurité Sociale.

 

Accès direct spécifique

 

Certaines spécialités permettent de consulter un médecin spécialiste en accès direct, sans passer par son médecin traitant. Ces consultations ne font pas l’objet d’une majoration du ticket modérateur.

 

Plusieurs spécialistes relèvent de l’exception au parcours de soins :

 

● Chirurgiens-dentistes ;

● Gynécologues ;

● Sages-femmes ;

● Ophtalmologues pour la prescription et le renouvellement de verres correcteurs ou de lentilles de contact, des actes de dépistage et suivi du glaucome ;

● Psychiatres et neuropsychiatres si le patient a entre 16 et 25 ans ;

● Laboratoires ;

● Stomatologues pour les actes bucco-dentaires (soins de prévention bucco-dentaire, soins conservateurs, soins chirurgicaux, soins de prothèses dentaires, traitements d’orthopédie dento-maxillo-faciale).

 

Affection longue durée, maladies chroniques

 

À condition d’avoir désigné un médecin traitant, l’assuré est dans le parcours de soins coordonnés lorsqu’il consulte directement un médecin spécialiste, sans passer par son médecin traitant, dans les situations suivantes :

 

● Assuré en Affection Longue Durée exonérante : il peut consulter directement les médecins pratiquant les spécialités mentionnées dans son protocole de soins sans passer par son médecin traitant(7) ;

● Assuré suivi par un médecin spécialiste dans le cadre d’une maladie chronique ;

● Assuré qui effectue une séquence de soins en concertation avec son médecin traitant.

 

Le second avis médical

 

Il s’agit d’un droit du patient. Néanmoins, pour bénéficier d’un taux de remboursement sans majoration du ticket modérateur, il doit :

 

✓ Bénéficier d’une orientation par son médecin traitant, ou son médecin spécialiste, dans le cadre du parcours de soins coordonnés ;

 

ET

 

✓ Récupérer son dossier médical auprès du médecin traitant ou médecin de l’hôpital qui en a la charge(8), par lettre recommandée avec avis de réception.

 

À titre exceptionnel

 

Le patient respecte le parcours de soins coordonnés, à condition qu’il ait déclaré un médecin traitant, dans les cas suivants :

 

● L’assuré est loin de sa résidence habituelle, les consultations loin du lieu de résidence habituel de l’assuré sont autorisées(9) ;

● Le médecin consulté est installé depuis moins de 5 ans ;

● Le médecin traitant est absent ou n’a pas de disponibilités immédiates ;

● Les consultations d’urgence(10) : c’est-à-dire, une situation non prévue plus de 8 heures auparavant et qui concerne une affection, ou la suspicion d’une affection, mettant en jeu la vie du patient ou l’intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide du médecin.

 

Autres exceptions

 

Il existe d’autres exceptions au parcours de soins coordonnés. Dans les situations suivantes, l’assuré ne supporte pas la majoration du ticket modérateur, qu’il ait déclaré un médecin traitant ou pas :

 

● Les actes de dépistage organisés dans le cadre de la campagne nationale contre le cancer du sein ;

● L’interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse ;

● Les soins lors d’une hospitalisation ;

● Les soins palliatifs ;

● Les expertises ;

● Les soins à l’étranger ;

● Les actes anatomo-pathologistes, c’est-à-dire les actes de prélèvements de tissus par chirurgie (biopsie) ou ponction pour leur étude.

 

4. Remboursement des frais de santé

 

Les remboursements santé de la Sécurité Sociale sont calculés en fonction d’un tarif de base, dit tarif de convention ou tarif conventionné, fixé entre les professionnels de santé, la Caisse Nationale d’Assurance Maladie et l’État.

L’Assurance Maladie applique un taux de remboursement sur ce tarif de base, appelé « part obligatoire ». Ce taux varie selon la nature de la prestation médicale ou du respect du parcours de soins coordonnés par l’assuré. La part complémentaire qui reste à charge de l’assuré constitue le Ticket Modérateur.

Le taux de remboursement de l’Assurance Maladie est plus important pour les patients qui respectent le parcours de soins, soit 70 % du tarif conventionné, contre 30 % pour les assurés qui consultent un médecin ou spécialiste hors parcours de soins.

En conséquence, hors parcours de soins, une majoration du ticket modérateur s’applique.

 

La complémentaire santé, ou mutuelle, ne couvre pas la pénalité financière appliquée par l’Assurance Maladie. La mutuelle responsable considère que l’Assurance Maladie a remboursé 70 % du tarif conventionné, même si le patient était hors du parcours de soins et qu’il n’a donc été remboursé qu’à hauteur de 30 % de ce tarif. La différence n’est pas couverte par la mutuelle. Hors parcours de soins, le tarif à régler par l’assuré est donc beaucoup plus élevé.