Prise en charge des frais de santé

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Prise en charge des frais de santé

En principe,l’Assurance Maladie rembourse partiellement les frais médicaux, ceci dans le but de préserver le système de santé français en faisant participer l’assuré social aux frais de santé.

Une partie des dépenses peut rester à charge de l’assuré, dont le ticket modérateur, le forfait de 24 € pour actes lourds, la participation forfaitaire de 1 € et les franchises médicales.

Cet effort financier vise à responsabiliser les assurés en les encourageant à limiter le cumul des dépenses de santé superflues.

Afin de faciliter l’accès aux soins de santé des assurés les plus fragiles, l’Assurance Maladie a prévu des exonérations du ticket modérateur et des différents restes à charge en fonction de la situation de l’assuré.

Elle a également mis en place le tiers payant(1) qui permet à certains assurés d’être dispensés d’avance de frais.(2)

Le ticket modérateur concerne toutes les dépenses de santé prise en charge par l’Assurance Maladie.

Le taux de remboursement applicable aux frais de santé dépend de la hauteur du ticket modérateur qui est calculé selon la nature du risque (maladie, maternité, invalidité, accident du travail/maladie professionnelle), l’acte ou le traitement et le respect ou non du parcours de soins coordonnés.

I/ Le montant des remboursements par l’Assurance Maladie

Les remboursements de la Sécurité Sociale sont calculés en fonction d’un tarif de base, dit tarif de convention ou tarif conventionné, fixé entre les professionnels de santé, la Caisse Nationale d’Assurance Maladie et l’État.

Le ticket modérateur constitue la part restant à la charge du patient après le remboursement par l’Assurance Maladie de la part obligatoire.

Certaines complémentaires santé prennent en charge tout ou partie du ticket modérateur, selon les conditions du contrat souscrit.

Les professionnels de santé choisissent d’appliquer ce tarif en étant conventionnés ou non, et en adhérant ou non à l’option de pratique tarifaire maîtrisée.

II/ Remboursement des praticiens conventionnés et non conventionnés

Le remboursement de l’Assurance Maladie varie selon :

● La discipline du praticien, par exemple médecin généraliste ou médecin spécialiste, médecin gynécologue ou médecin psychiatre ;

ET

● Son secteur d’activité, par exemple médecin conventionné secteur 1, conventionné secteur 2 ou non conventionné.

En effet, selon ces critères, les tarifs des praticiens sont variables. Les praticiens ont l’obligation d’afficher leurs tarifs dans leurs salles d’attente. Ces tarifs sont également consultables sur le site www.ameli.fr

Pour bénéficier des taux de remboursements fixés par la Sécurité Sociale, il est pertinent de savoir si le professionnel de santé consulté est conventionné ou non.

– Praticien conventionné

Un médecin conventionné est un médecin qui a adhéré à une des conventions faites par la Sécurité Sociale. Ces conventions fixent le tarif des actes médicaux qui sont pratiqués par le médecin.

Le classement s’effectue par secteur :

o Secteur 1 : Le professionnel de santé applique les tarifs conventionnés et il ne dépasse pas ces tarifs, sauf cas exceptionnels. L’Assurance Maladie rembourse la part obligatoire du tarif conventionné. Le ticket modérateur reste à charge du patient, ou il peut être pris en charge par une complémentaire santé.

o Secteur 2 : Les médecins pratiquent des honoraires libres, c’est-à-dire des dépassements d’honoraires. L’Assurance Maladie ne rembourse que la part correspondant au tarif conventionné. Le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires restent à charge du patient ou peuvent être pris en charge par une complémentaire santé selon les conditions du contrat.

Dans ces deux cas, le patient est remboursé selon les tarifs conventionnés fixés par l’Assurance Maladie, à condition qu’il respecte le parcours de soins coordonnés. À titre d’exemple, une consultation avec un généraliste bénéficie d’un taux de remboursement de 70% du tarif conventionné.(3)

En revanche, lorsque l’assuré consulte un médecin conventionné hors du parcours de soins coordonnés, le ticket modérateur est majoré et il est remboursé à hauteur de 30%(4) du tarif conventionné.

– Praticien non conventionné

Le médecin non conventionné n’a pas adhéré à une convention avec la Sécurité Sociale et peut donc fixer librement les tarifs. Ils pratiquent des tarifs totalement libres, avec dépassement d’honoraires. Ce sont les médecins dits « en secteur 3 ». Le remboursement par l’Assurance Maladie de leurs consultations est minime.

En effet, le remboursement de l’Assurance Maladie, qui s’applique pour ces médecins à honoraires libres, est basé sur un tarif d’autorité(5) fixé par arrêté ministériel(6). Le montant de ce tarif est très inférieur à la base de remboursement pour les médecins conventionnés. Il est, en principe, égal à 16% de la base du tarif conventionnel.

Les dépassements d’honoraires d’un praticien non conventionné peuvent toutefois être pris en charge par certaines complémentaires santé selon le contrat.

III/ Formalités pour obtenir le remboursement des frais de santé(7)

Dans la plupart des cas, l’assuré n’a plus aucune démarche à réaliser pour le remboursement de ces frais de santé par l’Assurance Maladie.

En effet, la télétransmission(8) de la consultation, du coût des traitements prescrits ou des actes réalisés, à l’aide de la carte vitale de l’assuré permet de sécuriser et de raccourcir les délais de remboursement par rapport à l’envoi d’une feuille de soins « papier » classique.

Le professionnel de santé conserve pendant au moins 3 mois un double électronique de la feuille de soin(9).

Dans le cas où la télétransmission n’a pas abouti, et que l’assuré n’a pas été remboursé, il peut demander la copie de la feuille de soin au professionnel de santé. Cette copie, à transmettre à la Sécurité Sociale, permet le remboursement des frais de santé à condition que l’élaboration de la feuille de soin date de 3 mois au maximum(10) .

Lorsque la télétransmission ne peut pas être effectuée, le professionnel de santé remet au patient une feuille de soins papier que le patient doit compléter en indiquant(11) :

● Le numéro de Sécurité Sociale qui se trouve sur sa carte vitale ;

● Ses coordonnées ;

● Sa signature.

Pour obtenir le remboursement, il doit ensuite transmettre la feuille de soins à sa Caisse d’Assurance Maladie de rattachement, au plus tard dans les deux ans qui suivent la consultation(12).

Lorsqu’une ordonnance a été prescrite par le professionnel de santé, il doit transmettre une copie de l’ordonnance avec la feuille de soins.

IV/ Les taux de remboursement(13)

Les taux de remboursement évoqués ici ne sont pas exhaustifs. Par ailleurs, lorsque la pathologie de l’assuré est une Affection Longue Durée exonérante, il bénéficie d’une prise en charge à 100 % du tarif conventionné pour les soins en relation avec celle-ci.

1. Les consultations médicales (14)

Le montant de la prise en charge des consultations médicales est conditionné au respect du parcours de soins coordonnés, et au fait que le praticien consulté soit conventionné avec la Sécurité Sociale.

Selon les cas, le taux de remboursement par la Sécurité Sociale varie :

● Les consultations médicales dans le cadre d’un parcours de soins coordonnés sont prises en charge à hauteur de 70% du tarif conventionné (ou BRSS) ;

● Les consultations hors du parcours de soin coordonnés se voient appliquer un taux de remboursement de 30% ;

● Les dépassements d’honoraires réalisés par un médecin conventionné en secteur 2 ne sont jamais remboursés par l’Assurance Maladie ;

● Le remboursement d’un médecin conventionné en secteur 3 sont extrêmement faibles ;

● Les honoraires d’un praticien non conventionné ne sont pas remboursés. Ils sont intégralement à charge du patient.

2. La téléconsultation

La téléconsultation(16) est une consultation à distance d’un patient par un professionnel de santé (le téléconsultant) par le biais des technologies de l’information et de la communication.

Les personnes concernées par la téléconsultation

La téléconsultation est ouverte à tout patient qui donne son accord(17) à son médecin. Elle peut être exercée par des médecins libéraux(18) , des médecins salariés exerçant dans un hôpital ou une clinique(19), et des médecins salariés de centre de santé(20) ; ceci quelle que soit leur spécialité.

Modalités de la téléconsultation

La téléconsultation doit se faire par vidéotransmission et dans des conditions adaptées à la situation clinique du patient(21).

Paiement de la téléconsultation

La téléconsultation peut être réglée à distance par le patient. Pour les patients qui bénéficie du tiers payant, il s’applique également sur la téléconsultation.

Remboursement et conditions de prise en charge par la Sécurité Sociale de la téléconsultation

La téléconsultation doit, en principe, s’inscrire dans le parcours de soins.(22) Pour que la consultation ait lieu, il faut que :

✓ Elle soit réalisée par le médecin traitant du patient ;

✓ Elle soit réalisée par le médecin spécialiste vers qui le médecin traitant a lui-même orienté le patient dans le cadre d’une téléconsultation(23) ;

ET

✓ Le patient ait déjà réalisé dans l’année une consultation sur place avec le médecin téléconsultant.

Le taux de remboursement par la Sécurité Sociale des téléconsultations est identique à une consultation classique.

3. L’hospitalisation

– Le remboursement varie en fonction du lieu d’hospitalisation(24) :

● Hôpital public ou clinique conventionnée : le taux est de 80% du tarif de la Sécurité Sociale (Voir Parcours de soins coordonnés). L’assuré garde à sa charge 20% des frais d’hospitalisation, auxquels s’ajoutent le forfait hospitalier et, éventuellement, les suppléments pour le confort ;

● Cliniques privées non conventionnées : les frais d’hospitalisation sont directement réglés par l’assuré qui doit avancer les frais. Le taux de remboursement est de 80% du tarif de Sécurité Sociale. Le patient doit également s’acquitter du Forfait hospitalier(25) et des suppléments éventuels pour le confort.

– Les frais d’hospitalisation sont pris en charge à 100% lorsque :

o À partir du 31ème jours d’hospitalisation(26), lorsque l’hospitalisation dure plus de 30 jours consécutifs ;

o L’hospitalisation est en lien avec un accident du travail ou d’une maladie professionnelle,

o L’hospitalisation est associée à une Affection Longue Durée exonérante ;

o L’assuré est bénéficiaire de l’Aide Médicale de l’Etat ;

o L’assuré est titulaire d’une rente accident du travail pour incapacité d’au moins 66%, d’une pension d’invalidité, d’une pension de veuf ou de veuve invalide, d’une pension vieillesse substituée à une pension d’invalidité, ou d’une pension militaire.

4. Les médicaments

La prise en charge des médicaments est variable. Il existe 5 taux de remboursement, en fonction de leur « Service Médical Rendu » (SMR)(27), les remboursements sont fixés à :

● 100% pour les médicaments irremplaçables et particulièrement coûteux(28) ;

● 65% pour les médicaments à SMR majeurs ou importants ;

● 30% pour les médicaments à SMR modérés ;

● 15% pour les médicaments à SMR faibles ;

● 0% pour les médicaments à SMR insuffisants (par exemple certains sirops pour la toux ou médicaments pour la circulation veineuse).

Une franchise médicale de 50 centimes est applicable par boîte de médicament achetée, dans la limite de 2€(29).

5. Les analyses

En ce qui concerne les examens et analyses médicales, le taux de remboursement varie de 60 à 70% selon l’acte. Cependant, deux conditions doivent être remplies :

● L’acte doit avoir été prescrit dans le cadre du parcours de soins coordonnés ;

● Il doit également être inscrit à la nomenclature des actes de biologie.

Les examens de dépistage du VIH ou de l’hépatite C sont pris en charge à 100%(30).

6. Les actes d’imagerie et radiographie

Les examens radiologiques et actes d’imagerie sont remboursés :

● À hauteur de 70% dans le cadre du parcours de soins coordonnés ;

● À hauteur de 30% hors parcours de soins coordonnés.

7. Les cures thermales

Le taux de remboursement des cures thermales varie selon les conditions du séjour et les actes médicaux réalisés.

Les frais médicaux liés à la cure thermale

● Les frais de surveillance médicale sont remboursés à hauteur de 70% du tarif conventionnel ;

● Le forfait thermal correspond aux soins réalisés pendant la cure. Il est remboursé à 65% du tarif conventionné.

Les frais d’hébergement et de transport(31)

La prise en charge de ces frais peut être demandée lorsque les revenus de l’assuré pour l’année précédant la cure(32) ne dépassent pas 14 664,38 euros(33) . Le plafond est majoré de 50%, soit 7332,19 € pour le conjoint ou tout ayant droit à la charge du patient.

● Le taux de remboursement est de 65% sur la base des tarifs SNCF pour un aller/retour 2ème classe ;

● Le taux de remboursement de l’hébergement est de 65% sur la base d’un forfait fixé à 150,01 euros.

Les indemnités journalières pendant une cure thermale

L’assuré en arrêt de travail pendant une cure thermale, qui a ouvert des droits aux Indemnités Journalières, peut les percevoir si ses ressources ne dépassent pas le Plafond Annuel de la Sécurité Sociale, à savoir 40 524 euros au 1er janvier 2019.

Conditions de remboursement

Pour obtenir la prise en charge d’une cure thermale, il faut que la cure soit :

✓ Prescrite par un médecin qui doit remplir un questionnaire de prise en charge(34);

✓ Liée à une affection figurant sur la liste des 12 orientations thérapeutiques prises en charge par l’Assurance Maladie : Affections des muqueuses bucco-linguales, Affections digestives, Affections psychosomatiques, Affections urinaires, Dermatologie, Gynécologie, Maladie cardio-artérielle, Neurologie, Phlébologie, Rhumatologie, Troubles du développement chez l’enfant, Troubles des voies respiratoires(35) ;

✓ Réalisée dans un établissement conventionné par l’Assurance Maladie, spécialisé dans la pathologie concernée : le médecin traitant indique le lieu de la cure thermale ;

✓ Ne dépasse pas 18 jours consécutifs(36) ;

✓ Acceptée par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de rattachement : à la suite de l’envoi du questionnaire de prise en charge, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie vérifie que les conditions soient réunies et transmet au patient un formulaire de prise en charge administrative.

8. Les frais de transport(37)

Pour obtenir un remboursement des frais de transport, il faut que le transport soit :

✓ Prescrit par un médecin(38) : le médecin prescrit un transport vers l’établissement le plus proche ;

ET

✓ Ait fait l’objet d’un accord préalable de la Sécurité Sociale si nécessaire ;

ET

✓ Soit réalisé par une entreprise conventionnée(39), en transports en commun, avec son véhicule personnel ;

ET

✓ L’état de santé de l’assuré justifie l’usage du transport médical.

Prescription d’un transport

Dans la plupart des cas, une prescription médicale(40) suffit pour obtenir le remboursement des frais de transport. Ainsi, le médecin doit remplir le formulaire intitulé « Bon de transport » qui sera transmis à la Caisse Maladie de rattachement.

Demande d’entente préalable

Les démarches sont différentes en fonction du nombre de trajets à effectuer et de la distance à parcourir qui peuvent nécessiter un accord préalable obligatoire(41) de la Sécurité Sociale, en plus de la prescription médicale. Le professionnel de santé, qui prescrit les transports, est censé avertir le patient de cette obligation en cas de :

● Transports de longue distance, soit plus de 150 km ;

● Lorsque sur 2 mois, l’assuré doit effectuer plus de 4 trajets de 50km aller/retour pour un même motif médical ;

● Transports d’enfants et adolescents traités ou suivis dans les Centres d’Action Médico-Sociale Précoce (CAMSP) et les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP) ;

Formalités pour obtenir le remboursement

Pour obtenir le remboursement, le patient doit transmettre à l’Assurance Maladie la prescription médicale ou l’accord préalable, ou les deux selon les cas, ainsi que le justificatif de paiement.

En principe, l’Assurance Maladie rembourse 65 % des frais de transport médical. Cependant, dans certains cas ces frais sont remboursés à 100%(43) et peuvent faire l’objet du tiers payant. Cela concerne :

● Les patients atteints d’une Affection longue durée(44) ;

Les patients en invalidité ;

Les transports en lien avec un accident du travail ou une maladie professionnelle ;

Les enfants et adolescents traités ou suivis dans les Centres d’Action Médico-Sociale Précoce (CAMSP) et les Centres Médico-Psycho-Pédagogiques (CMPP) ;

Le transport d’urgence avec hospitalisation ;

Les transferts entre deux établissements pour recevoir des soins ;

Les bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) ou de l’Aide Médicale de l’Etat.

Une franchise est appliquée à chaque trajet sanitaire, que ce soit pour les taxis conventionnés, les véhicules sanitaires légers et ambulances. Cette franchise est de 2€, et est plafonnée à 4€ par transporteur et par jour(45).

9. Les frais de transport pour un accompagnateur

En ce qui concerne le transport des accompagnateurs, il est pris en charge si :

● Il est effectué en transports en commun ;

ET

● Si l’état de santé de la personne accompagnée, ou son âge (moins de 16 ans), rend nécessaire la présence d’un accompagnateur.