Les recours contre les decisions d’ordre administratif de la sécurité sociale

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Les recours contre les decisions d’ordre administratif de la sécurité sociale

Lorsqu’un assuré social reçoit une décision de la Sécurité Sociale qui lui refuse une prestation, il est question d’un refus d’ordre administratif.

 

Par exemple, l’octroi d’Indemnités Journalières, le remboursement de frais de transports, le refus de remboursement de soins, frais de santé, etc.

 

L’assuré social a la possibilité de formuler une contestation et le courrier de refus doit obligatoirement indiquer les voies de recours possibles.

 

Avant d’utiliser ces voies de recours, l’assuré social peut, éventuellement, demander l’intervention du conciliateur.

 

Les instances compétentes sont la Commission de Recours Amiable (CRA) et le pôle social du Tribunal de Grande Instance.

 

1. Le Conciliateur de la Sécurité Sociale

 

Face à une décision de refus de la Sécurité Sociale, il est possible de saisir le Conciliateur(1).

 

Il faut savoir que le Conciliateur n’a pas la possibilité de rendre une décision(2). En effet, lorsqu’il est saisi, il a pour mission de formuler des recommandations qui permettront d’orienter la Sécurité Sociale et le demandeur quant à la façon de traiter la contestation.

 

Par exemple, le Conciliateur peut indiquer à la Sécurité Sociale qu’il est nécessaire de renvoyer le dossier vers le service concerné.

 

Le Conciliateur peut être saisi(3) :

 

● Si une réclamation a déjà été faite, en vain, auprès de l’organisme en cause ;

● En parallèle de la Commission de Recours Amiable (CRA) ;

● Si le Tribunal de Grande Instance (TGI) n’a pas encore été saisi.

 

Pour saisir le Conciliateur, il faut envoyer une lettre recommandée avec avis de réception au Conciliateur de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM), en expliquant la situation et en joignant les pièces justificatives nécessaires.

2. Obligation d’un recours préalable devant la Commission de Recours Amiable (CRA)

 

Cette étape est obligatoire afin de contester une décision. Sans elle, il n’est pas possible d’introduire un recours devant le pôle social du Tribunal de Grande Instance(6).

 

Délai pour saisir la CRA

 

L’assuré social a un délai de deux mois à partir de la notification pour saisir la CRA(7). À l’expiration du délai de deux mois, il n’est plus possible de contester la décision.

 

Rédiger un courrier de saisine de la CRA

 

Pour saisir la Commission,(8) l’assuré social doit rédiger un courrier dans lequel il faut préciser :

 

✓ Le numéro d’immatriculation de Sécurité Sociale du demandeur (numéro qui est indiqué sur la carte vitale) ;

✓ La raison de la saisie de la CRA ;

✓ Les éléments que le demandeur souhaite contester ;

✓ Ce que le demandeur souhaite obtenir ;

✓ Joindre l’ensemble des pièces justificatives estimées pertinentes pour la nouvelle étude du dossier ;

✓ Joindre une copie de la décision que le demandeur souhaite contester.

 

Envoyer le courrier de saisine de la CRA

 

Ce courrier ainsi que les pièces jointes doivent être envoyés à la CRA :

 

● À l’adresse indiquée sur la décision contestée ;

● En recommandé avec accusé de réception.

 

La CRA envoie au demandeur un accusé de réception pour lui signifier que la contestation a été enregistrée.

 

Décision de la CRA

 

La CRA dispose d’un délai de deux mois à partir de la réception de la lettre pour notifier sa décision motivée(9).

En l’absence de courrier de la CRA, après le délai de deux mois, il faut considérer que la demande est rejetée(10). Il s’agit d’un rejet implicite.

 

3. Saisie du Tribunal de Grande Instance (TGI)

 

Depuis le 1er janvier 2019, le Tribunal des Affaires de la Sécurité Sociale (TASS) n’existe plus. Les compétences du TASS ont été intégrées et reprises au sein du pôle social du Tribunal de Grande Instance(11) (TGI). Dorénavant, le pôle social du TGI est compétent non seulement dans la gestion de litiges concernant les différentes prestations de la Sécurité Sociale, mais aussi pour les décisions médicales(12).

 

Délai pour saisir le TGI

 

Le Tribunal doit être saisi dans un délai de deux mois(13) à compter de la réception de la décision de la CRA ou à l’issue du délai d’obtention d’un rejet implicite.

 

Déposer une requête pour la saisine du TGI

 

Pour saisir le TGI il faut que l’assuré social dépose une requête(14) auprès du greffe. Il peut s’agir d’un courrier dans lequel il doit être indiqué :

 

✓ Son identité ;

✓ La raison de la saisine du TGI ;

✓ Les éléments que le demandeur souhaite contester ;

✓ Ce que le demandeur souhaite obtenir ;

✓ Joindre l’ensemble des pièces justificatives que le demandeur estime pertinentes pour que le juge puisse se prononcer ;

✓ Joindre une copie de la décision de la CRA contestée ou dans le cas d’un rejet implicite la décision initiale contestée et le courrier adressé à la CRA.

 

Envoyer le courrier de saisine du TGI

 

Cette requête(15), ainsi que les pièces jointes, doivent être envoyées en recommandé avec accusé de réception au greffe du Pôle Social du TGI de son lieu de résidence(16) :

 

● À l’adresse indiquée sur la décision de la CRA contestée ;

 

● En l’absence de réponse de la CRA, il est possible de connaître quel TGI est compétent territorialement en se rendant sur le site suivant :

http://www.annuaires.justice.gouv.fr/annuaires-12162/annuaire-des-tribunaux-de-grande-instance-21768.html#cmq_path=annuaire&cmq_territory=69000%20LYON&cmq_submit=Submit

 

Le greffe du TGI envoie un accusé de réception indiquant que le recours a été enregistré.

 

La convocation à l’audience

 

La procédure devant le TGI est une procédure orale(17). Ainsi, les parties sont convoquées par lettre simple par le greffe du Tribunal au moins 15 jours avant l’audience(18). Si la partie convoquée ne se présente pas à l’audience, le greffe convoque à nouveau les parties par lettre recommandée avec accusé de réception(19).

 

Il est possible de comparaitre personnellement, c’est-à-dire de se présenter seul à l’audience, ou de se faire représenter par un conjoint, ascendant ou descendant, un avocat, un délégué des associations de mutilés et invalides du travail(20).

 

Le demandeur n’est pas obligé de se présenter à l’audience, dans ce cas le juge se prononce sur les moyens, prétentions et observations que la partie a fait parvenir par écrit(21).

 

Le jugement du TGI

 

Après l’audience, la décision prise par le Tribunal est communiquée aux parties dans les 15 jours par le secrétaire du Tribunal, et ce, par lettre recommandée avec avis de réception.(22)

 

Lorsque le demandeur n’est pas d’accord avec le jugement rendu, il peut interjeter appel devant la Cour d’Appel compétente.

 

4. Saisie de la chambre sociale de la Cour d’Appel (CA)

 

délai pour saisir la CA

 

Cet appel doit être réalisé dans le mois suivant la notification du jugement du TGI(23) .

 

Déposer une déclaration d’Appel au greffe de la CA

 

Pour faire appel d’un jugement du TGI, il faut que la personne dépose une déclaration d’appel auprès du greffe de la CA compétente. Autrement dit, un courrier dans lequel il doit être indiqué :

 

✓ Son identité ;

✓ La raison pour laquelle l’appel est interjeté ;

✓ Les éléments que le demandeur souhaite contester ;

✓ Ce qu’il souhaite obtenir ;

✓ Joindre l’ensemble des pièces justificatives que le demandeur estime pertinentes pour que le juge puisse se prononcer ;

✓ Joindre une copie de la décision contestée soit la copie du jugement du TGI(24).

✓ Cette déclaration d’appel ainsi que les pièces jointes doivent être envoyées en recommandé avec accusé de réception(25) au greffe de la CA :

 

o À l’adresse indiquée sur la décision contestée ;

o Il est possible de connaître quelle Cour d’Appel est compétente territorialement en se rendant sur le site suivant : http://www.annuaires.justice.gouv.fr/annuaires-12162/annuaire-des-cours-dappel-21767.html

Le greffe de la Cour envoie un accusé de réception indiquant que le recours a été enregistré.

 

La convocation à l’audience

 

La procédure devant la CA est une procédure orale(26). Ainsi, les parties sont convoquées par le greffe de la Cour au moins 15 jours avant l’audience(27).

 

Il est possible de comparaitre personnellement, c’est-à-dire de se présenter seul à l’audience ou de se faire représenter par un avocat. Le recours à un avocat n’est donc pas obligatoire(28).

 

La décision de la CA

 

Après l’audience, la décision prise par la Cour est notifiée aux parties dans les 15 jours par le greffe de la Cour(29).

 

Lorsque la personne n’est pas d’accord avec la décision rendue, c’est-à-dire lorsque la CA a confirmé le jugement rendu en première instance, il peut former un pourvoi en Cassation.

 

5. Former un pourvoi en Cassation contre la décision

 

Le pourvoi en Cassation est le dernier recours possible, au niveau national, pour le demandeur qui souhaite contester une décision rendue en dernier ressort(30), telle qu’une décision rendue par la Cour d’Appel.

 

Délai pour former un pourvoi

 

Le demandeur a la possibilité de former un pourvoi en Cassation dans un délai de deux mois à compter de la notification de la décision de la Cour d’Appel(31).

 

Motifs recevables pour former un Pourvoi

 

Il faut savoir que la Cour de Cassation (CC) ne se prononce pas sur le fond, mais se prononce uniquement sur l’application du droit(32).

 

Pour pouvoir former un pourvoi, il faut que le motif invoqué porte sur :

● La violation d’un droit ;

● La violation d’une procédure ;

● L’absence de base légale à la décision contestée ;

● L’absence de motivation de la décision contestée.

 

Choisir un avocat

 

Pour pouvoir former un pourvoi en Cassation, le demandeur doit être représenté par un avocat. Le pourvoi en Cassation doit être formé par le ministère d’un avocat au Conseil d’État et à la Cour de Cassation(33). Il est possible de consulter la liste des avocats via le lien suivant : http://www.ordre-avocats-cassation.fr/

 

L’avocat doit déposer ou envoyer une déclaration de pourvoi au greffe

 

Pour former un pourvoi, il faut que l’avocat dépose une déclaration auprès du greffe de la Cour de Cassation à Paris dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision de la Cour d’Appel. Cette déclaration contient :

 

✓ L’identité du demandeur et de l’adversaire ainsi que les coordonnées ;

 

✓ Les coordonnées de l’avocat représentant le demandeur ;

 

✓ Copie de la décision contestée ;

 

✓ Les motifs invoqués.

 

L’audience devant la Cour de Cassation

 

La procédure devant la Cour de Cassation est une séance publique. L’avocat dépose en amont un mémoire, c’est-à-dire les arguments permettant d’assurer la défense du client. L’avocat peut aussi prendre la parole durant l’audience pour préciser les arguments.

 

Attendre la décision de la Cour de Cassation

 

Après l’audience, le Président de la Cour de Cassation indique à quelle date la décision sera rendue.

La Cour peut :

 

● Donner raison au demandeur : partiellement ou totalement. L’affaire est renvoyée devant une Cour d’Appel afin de rejuger l’affaire sur le fond, uniquement sur les points annulés (majorité des cas). La Cour de Cassation peut également mettre fin à l’affaire si elle estime qu’elle a pu elle-même appliquer la loi et régler le différend entre les parties (cassation sans renvoi).

 

● Donner tort au demandeur : dans ce cas, le pourvoi en Cassation est rejeté.