Les complémentaires santé

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Les complémentaires santé

Dès sa création, l’Assurance Maladie a mis en place le ticket modérateur et une exonération possible de ce dispositif en cas d’Affection Longue Durée. Ainsi, elle ne rembourse pas l’intégralité des dépenses de santé, et privilégie certaines dépenses par rapport à d’autres. Si bien que, par exemple, une hospitalisation sera mieux remboursée que des frais dentaires ou d’optique.

 

Au fil des ans, les réformes successives dessinent un nouveau paysage de l’Assurance Maladie, avec l’augmentation des restes à charge à la suite de l’adoption de la participation forfaitaire et de la franchise médicale. Mais aussi à cause du déremboursement partiel de certains actes ou médicaments, et de la modulation des remboursements de certains actes ou consultations au regard du choix du praticien ou des matériaux.

 

Leur objectif est double : il s’agit, d’une part, de maintenir l’accès aux soins pour le plus grand nombre, notamment grâce à l’instauration de la Protection Universelle Maladie (PUMa) et de l’Aide au paiement de la Complémentaire Santé (ACS) et, d’autre part, de mieux contrôler les dépenses des régimes obligatoires, par la mise en place du parcours de soins coordonnés.

 

Quel que soit le statut : salarié, indépendant, retraité ou sans emploi, il est difficile aujourd’hui de se reposer uniquement sur la Sécurité Sociale pour disposer d’une couverture maladie sécurisante.

 

Pour améliorer leurs couvertures santé, les assurés peuvent se tourner vers les complémentaires santé. Ces assurances santé peuvent être souscrites, à titre individuel par l’assuré ou à titre collectif par l’entreprise, auprès d’un organisme assureur.

 

Depuis le 1er janvier 2016, tous les employeurs doivent avoir mis en place une mutuelle santé collective obligatoire pour le compte de leurs salariés ; ce qui a signé la généralisation de la complémentaire santé. En parallèle, la portabilité est devenue gratuite et permet au travailleur licencié de bénéficier d’un maintien des garanties de sa complémentaire santé.

 

Les contrats santé d’entreprise comportent un socle de garanties minimales, appelé panier de soins, qui est souvent moins important que celui dont disposait les assurés dans le cadre de complémentaires individuelles.

 

L’employeur peut proposer une couverture collective complémentaire de frais de santé plus importante, mais son coût sera plus élevé. Par ailleurs, la part versée par l’employeur est désormais imposable car elle est réintégrée dans le net fiscal du salarié.

 

La hauteur des remboursements par la complémentaire santé (mutuelle) d’entreprise dépend donc des garanties prévues dans le contrat signé entre l’employeur et l’organisme assureur.

 

Les complémentaires santé bénéficient d’avantages sociaux et fiscaux lorsqu’elles respectent le cahier des charges des contrats, dits « responsables ». Cependant, ces contrats comportent des plafonds de remboursement auxquels il est judicieux de porter attention au moment du choix des garanties.

 

Ceci est valable tant pour les salariés couverts par les contrats de mutuelle santé collectifs d’entreprise que pour les assurés travailleurs indépendants, sans activité professionnelle, étudiants ou encore retraités.

 

Dépassements d’honoraires et l’Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée

 

Les dépassements d’honoraires correspondent à la différence entre la base du tarif conventionné, fixé par Sécurité Sociale, et les honoraires libres, que peuvent réaliser les praticiens conventionnés du secteur 2 ou les praticiens non conventionnés.

 

Les dépassements d’honoraires ne sont jamais remboursés par l’Assurance Maladie.

 

Seule la complémentaire santé (ou mutuelle) peut prévoir dans ses garanties un remboursement des dépassements d’honoraires, selon le contrat de santé choisi par la personne.

 

Cependant, un médecin conventionné secteur 2 peut choisir de pratiquer les mêmes tarifs que ceux d’un médecin de secteur 1, particulièrement lorsqu’il a adhéré à l’Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM), qui a remplacé le Contrat d’Accès aux Soins (CAS). Il s’agit d’un contrat signé entre l’Assurance Maladie et des médecins conventionnés exerçant, ou ayant la possibilité d’exercer, en secteur 2.

 

Depuis le 1er janvier 2017, le Contrat d’Accès aux Soins (CAS) est remplacé par deux options tarifaires :

 

► L’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) est ouverte à tous les médecins autorisés à facturer des dépassements d’honoraires (secteur 2) ;

► L’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée, Chirurgie et Obstétrique (OPTAM-CO), est ouverte aux médecins de secteur 2 exerçant une spécialité chirurgicale ou de gynécologie obstétrique.

 

En souscrivant l’une ou l’autre de ces options, le médecin s’engage à respecter un taux moyen de dépassement et un taux moyen d’activités facturées sans dépassement.

 

Ces 2 engagements sont calculés par l’Assurance Maladie sur la base de :

 

● L’activité en 2013, 2014 et 2015 (contre une année seulement pour le CAS) ;

● L’ensemble des actes cliniques et techniques réalisés sur ces 3 années (hors rémunérations forfaitaires).

 

À première vue, le principe est simple et vertueux. Le médecin conventionné secteur 2 ayant adhéré à l’OPTAM accepte de limiter ses dépassements d’honoraires et obtient, en contrepartie, plusieurs avantages, dont un allègement de ses charges sociales. Le patient, quant à lui, bénéficie d’une meilleure prise en charge de ses frais de santé par l’Assurance Maladie.

 

En effet, l’Assurance Maladie pratique, pour certaines consultations ou actes médicaux, des écarts de remboursement, dépendamment du fait que l’assuré consulte un médecin conventionné secteur 1 ou un médecin secteur 2. Pour les médecins adhérents à l’OPTAM, cet écart de remboursement a été supprimé par l’Assurance Maladie. Les consultations et actes pratiqués par un médecin adhérent à l’OPTAM sont remboursés par la Sécurité Sociale de la même manière que pour un conventionné secteur 1.

 

Avant le 1er avril 2015, les complémentaires santé n’étaient pas limitées dans les remboursements des dépassements d’honoraires. Or, cette époque est révolue et, dorénavant, les contrats santé responsables remboursent moins bien les consultations des médecins secteur 2 non-adhérents à l’OPTAM.

 

En effet, depuis cette date, la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins non-adhérents à l’OPTAM par les complémentaires santé est plafonnée et ne peut excéder 100 % du tarif conventionné ou BRSS depuis le 1er janvier 2017.

 

De plus, lorsque le contrat responsable rembourse les dépassements d’honoraires des médecins non-adhérents à l’OPTAM, il doit alors mieux prendre en charge ceux des médecins ayant adhéré à l’OPTAM. Cette différence doit être au moins égale à 20 % par rapport au tarif de base de la prestation.

 

La quasi-totalité des contrats santé collectifs et la majorité des contrats santé individuels sont aujourd’hui des contrats responsables (plus de 90 % des contrats santé). Ceci, du fait que ces contrats santé responsables donnent droit à des avantages sous forme de déductions fiscales, et parfois sociales, des cotisations, sans oublier une taxe réduite sur les conventions d’assurance (7 % au lieu de 14 %). Par exemple, les contrats collectifs obligatoires en entreprise pour tous les salariés depuis le 1er janvier 2016.

 

L’assuré qui souhaite obtenir une meilleure prise en charge par sa mutuelle santé de ses dépenses de soins devrait donc consulter un médecin conventionné secteur 1 ou secteur 2 adhérent à l’OPTAM.

 

Or, le nombre trop peu important de médecins signataires du CAS/OPTAM, notamment chez les spécialistes (principalement les ophtalmologues et gynécologues), présente deux risques pour les assurés :

 

● L’augmentation de leur reste à charge, alors même qu’ils disposent d’une complémentaire santé, si leurs médecins n’ont pas signé l’OPTAM ;

● Une attente plus longue avant d’obtenir un rendez-vous chez leurs médecins conventionnés secteur 1 ou secteur 2 signataires de l’OPTAM.

 

Pour savoir si un médecin est adhérent à l’OPTAM, l’assuré peut lui poser directement la question ou consulter l’annuaire santé de l’Assurance Maladie. Pour chaque praticien conventionné secteur 2, le site indique si oui ou non celui-ci est signataire de l’OPTAM.

 

Une complémentaire santé facilite l’accès aux soins en prenant en charge la part complémentaire des dépenses de santé.

 

Ce type de contrat représente un certain coût et n’est pas forcément accessible à tous. Aussi, lorsqu’un assuré perçoit de faibles revenus, il a la possibilité d’obtenir une Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) ou une Aide au paiement d’une Complémentaire Santé (ACS).

 

Ces aides sont destinées à faciliter l’accès aux soins des personnes disposant de faibles ressources et résidant en France de façon stable et régulière.

 

La CMU-C est une couverture maladie complémentaire gratuite, tandis que l’ACS permet de réduire le montant de la cotisation annuelle à une complémentaire santé, et, dans certains cas, de le prendre en charge totalement.

 

Ces deux dispositifs sont non seulement soumis à des conditions de ressources et de résidence, mais aussi renouvelables chaque année sur demande.

 

Le plafond de ressources prises en compte pour l’ACS(1) est légèrement supérieur au plafond de ressources fixé pour bénéficier de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire.(2)

 

Ces deux aides fusionneront, à compter du 1er novembre 2019, pour devenir la « protection complémentaire en matière de santé »(3).

 

I/ Dispositions communes à la CMU-C et à l’ACS

 

1. Conditions d’attribution

 

Pour bénéficier de la CMU-C ou de l’ACS la personne doit remplir les conditions suivantes :

 

● Résider en France de manière stable(4), régulière(5) et ininterrompue(6) depuis plus de 3 mois ;

● Être en situation régulière sur le territoire, si la personne est de nationalité étrangère(7) ;

● Ne pas dépasser le plafond de ressources défini par décret. Soit avoir des ressources annuelles qui ne dépassent pas 8 810 € par an pour la CMU-C(8) et 11 894 euros par an pour l’ACS. (Plafonds déterminés en avril 2018, pour une personne seule)

 

Selon les ressources, la CMU-C, ou l’ACS, peut être accordée à chaque membre du foyer(9) si les critères sont respectés.

 

2. Démarches(10)

 

La décision d’attribution de la protection complémentaire, en matière de santé, est prise par le préfet du département dans lequel est situé le siège de la caisse d’affiliation du demandeur. Il peut déléguer par arrêté sa compétence aux directeurs des caisses d’assurance maladie du département.

Afin d’obtenir la CMU-C ou l’ACS, plusieurs démarches doivent être effectuées

 

● Télécharger et compléter le formulaire(11) de demande. Il faut remplir un seul dossier pour l’ensemble du foyer(12) : demandeur, conjoint, concubin ou partenaire de PACS et enfants à charge de moins de 25 ans.

 

● Transmettre le dossier par courrier ou aller le déposer directement à la caisse d’assurance maladie dont dépend le membre de la famille qui est inscrit comme « demandeur » dans le dossier.

 

● Joindre au formulaire l’ensemble des pièces justificatives demandées et précisées sur la notice du formulaire, à savoir :

 

o Justificatif de résidence régulière : par un titre de séjour valide, une carte d’identité, un passeport ;

 

o Justificatif de résidence stable : quittance de loyer, attestation d’hébergement, facture gaz/électricité, …

 

o Justificatif de ressources : avis d’imposition, avis de taxe foncière, taxe d’habitation ou déclaration sur l’honneur.

 

● La caisse d’assurance maladie étudie la demande. Si la demande de CMU-C ne peut aboutir, elle étudie le droit à l’ACS sans aucune démarche complémentaire.

 

● Elle informe le demandeur en cas de dossier incomplet ou de pièces manquantes(13).

 

● Le demandeur reçoit un courrier l’informant de la décision prise par la caisse d’assurance maladie et, en cas de refus, peut contester la décision. Les voies de recours sont indiquées sur le courrier. (Voir Contester un refus de prestation).

 

3. Avantages

 

Ces aides permettent une couverture minimale commune(14) , des frais de santé à hauteur de 100% des tarifs conventionnés de la Sécurité Sociale, notamment :

 

● Le remboursement intégral de la participation forfaitaire et des franchises de l’assuré(15) ;

 

● Le remboursement de la participation complémentaire ou du ticket modérateur(16);

 

● Le remboursement du forfait journalier hospitalier(17) ;

 

● Le remboursement du forfait frais lourds ;

 

● Une couverture minimale des soins dentaires, ophtalmiques, d’orthodontie(18) ;

 

● Le droit à des tarifs sans dépassements d’honoraires pour les consultations médicales et à l’application de tarifs maximaux pour certaines prothèses dentaires et soins d’orthodontie ;

 

● La dispense d’avance de frais grâce au tiers payant.

 

4. Obligation

 

Pour bénéficier de ces aides, l’assuré doit respecter le parcours de soins coordonnés, à savoir déclarer un médecin traitant à sa caisse d’assurance maladie et suivre ses orientations.

 

Le choix d’un médecin traitant est la garantie d’un suivi médical coordonné et d’une prévention personnalisée. Le médecin traitant organise le suivi de prévention personnalisé de l’assuré et le met en relation, si besoin, avec d’autres professionnels de santé (médecins hospitaliers, médecins spécialistes).

 

En cas de non-respect du parcours de soins, l’assuré supporte les pénalités.

 

II/ Particularité de la CMU-C

 

1. Attribution de la CMU-C

 

Lorsque la CMU-C est accordée au demandeur, la CPAM lui adresse une attestation de droit(19), valable 1 an(20) à compter du 1er jour du mois qui suit la décision d’attribution.

 

2. Gestion de la CMU-C

 

Lorsque la CMU-C est accordée à une personne, elle a le choix de la gestion de sa complémentaire(21). En effet, la personne peut choisir une gestion de la CMU-C par :

 

• La CPAM de rattachement ;

• Une adhésion à un contrat de santé auprès d’un organisme complémentaire agréé(22) .

 

3. Renouvellement de la CMU-C

 

Pour bénéficier d’un renouvellement(23) de la CMU-C, il faut remplir un nouveau dossier 2 mois avant la fin de l’attestation de droit pour l’année en cours.

 

En cas de refus de renouvellement :

 

• La personne continue de bénéficier du tiers payant(24) sur la partie des dépenses médicales prise en charge par la Sécurité Sociale ;

 

• Si la personne a fait le choix d’une gestion de la CMU-C par un organisme complémentaire, elle peut bénéficier d’un contrat de sortie CMU-C qui offre un tarif avantageux(25) pour un contrat de complémentaire santé pendant un an.

 

III/ Particularités de l’ACS

 

Cette aide est accordée par la Sécurité Sociale dans le but de contribuer en partie au financement du contrat d’adhésion à une complémentaire santé.

 

1. Attribution de l’ACS

 

Lorsque l’accord d’une Aide pour le paiement d’une Complémentaire Santé est notifié au demandeur, sa caisse d’assurance maladie lui adresse une attestation de droit(26) valable 1 an(27).

 

Le bénéficiaire a 6 mois pour faire valoir son droit et activer une complémentaire(28) .

 

2. Montant de l’aide

 

Le montant de l’aide accordée varie selon l’âge du demandeur(29) :

 

• 100 euros pour une personne âgée de moins de 16 ans ;

• 200 euros pour une personne âgée entre 16 et 49 ans ;

• 350 euros pour une personne âgée entre 50 et 59ans ;

• 550 euros pour une personne âgée entre 60 ans et plus.

 

3. Choix de la complémentaire :

 

Une fois accordée, l’ACS doit être utilisée pour souscrire un contrat de santé auprès d’une complémentaire santé figurant dans les listes des organismes qui acceptent l’ACS(30) : http://www.info-acs.fr/comparateur.php

 

4. Les garanties proposées :

 

Au-delà de la couverture minimale commune, l’ensemble des organismes proposent 3 types de contrats(31) au bénéficiaire de l’ACS avec des garanties différentes. À cela s’ajoutent trois niveaux de garanties, allant de la couverture la plus simple à une couverture plus complète :

 

• Le contrat A, prend en charge le ticket modérateur pour l’optique et 125 % du tarif de la Sécurité Sociale pour les prothèses dentaires ;

• Le contrat B, contrat intermédiaire, prend en charge 100 € pour une paire de lunettes à verres simples, 200 € pour des lunettes à verres complexes et 225 % du tarif de la Sécurité Sociale pour les prothèses dentaires ;

• Le contrat C, prend en charge 150 € pour des lunettes à verres simples, 350 € pour des lunettes à verres complexes, 300 % du tarif de la Sécurité Sociale pour les prothèses dentaires et 450 € pour les audioprothèses.