Le ticket modérateur

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Le ticket modérateur

Le ticket modérateur, ou part complémentaire, est une partie des dépenses de santé qui restent à la charge du patient après le remboursement de l’assurance maladie, avant déduction de la participation forfaitaire, des franchises médicales ou du forfait hospitalier qui, eux, restent à sa charge.(1)

Le ticket modérateur existe depuis la création de la Sécurité Sociale et constitue la participation de l’assuré à chacune de ses dépenses de santé. Il s’applique sur tous les frais de santé remboursables : consultation chez le médecin, analyse de biologie médicale, examen de radiologie, achat de médicaments prescrits, etc.

Des cas d’exonération du ticket modérateur sont prévus afin de faciliter l’accès aux soins de santé, éviter que des personnes ne renoncent aux soins en raison d’une insuffisance de moyens ou en perspective des dépenses trop lourdes nécessitées par leur état.

La complémentaire santé, ou mutuelle, peut le prendre en charge en partie ou en totalité.

1. Montant(2)

Le montant du ticket modérateur dépend du taux de remboursement applicable aux frais de santé selon la nature du risque (maladie, maternité, invalidité, accident du travail/maladie professionnelle), l’acte ou le traitement et le respect ou non du parcours de soins coordonnés.

Exemples :

Exemples :

Consultation chez un médecin traitant, généraliste, conventionné exerçant en secteur 1.

Le tarif de la consultation qui sert de base au remboursement est de 25 €.

Sur ce montant, l’Assurance Maladie rembourse 70 %, soit 17,50 €.

Le montant du ticket modérateur est de 30 %, soit 7,50 €.

Cependant, l’assuré doit payer 1 € au titre de la participation forfaitaire.

Le reste à charge total est donc de 7,50 € + 1 €, soit 8,50 €.

Par exemple, pour une boîte de médicaments :

L’assuré a une ordonnance lui prescrivant un traitement antibiotique à 7,95 € la boîte.

Sur ce montant, l’Assurance Maladie lui rembourse 65 %, soit 5,17 €.

Le montant du ticket modérateur est de 35 %, soit 2,78 €.

Cependant, il doit payer 0,50 € au titre de la franchise médicale.

Le reste à charge total est donc de 2,78 € + 0,50 €, soit 3,28 €.

2. Prise en charge du ticket modérateur par une complémentaire santé

Lorsque l’assuré a une complémentaire santé, elle peut prendre en charge tout ou partie du ticket modérateur, si le contrat qu’il a souscrit le prévoit.

Dans la plupart des tableaux de garanties, le ticket modérateur est désigné sous l’abréviation « TM ». Si ce tableau porte la mention « BRSS », il s’agit de la base de remboursement de la Sécurité Sociale qui inclut le ticket modérateur.

Le tableau peut également mentionner « TC », dans ce cas, il s’agit du tarif de convention, ou « tarif conventionné », pris en charge par l’Assurance Maladie et qui inclut également le ticket modérateur.

Par ailleurs, le ticket modérateur est entièrement pris en charge lorsque :

✓ L’assuré bénéficie de la CMU-C(3);

✓ L’assuré bénéficie de l’ACS et a choisi un des contrats de complémentaire santé figurant sur la liste des offres sélectionnées ;

✓ L’assuré est incarcéré, le ticket modérateur est ainsi pris en charge par l’Etat.

3. Exonérations(4)

Dans certains cas, la Sécurité Sociale prend en charge à 100% les frais médicaux. Ainsi, le ticket modérateur n’est pas dû(5) :

● Pour les soins et traitements précisés dans le protocole de soins d’une Affection Longue Durée exonérante ;

● Pour les soins médicaux, examens et médicaments des personnes bénéficiant d’une pension d’invalidité ;

● À partir du 31ème jour d’hospitalisation consécutif ;

● Pour les frais d’hébergement dans les unités de soins de longue durée ;

● Pour les bénéficiaires de l’Allocation de Solidarité pour les Personnes Âgées (ASPA) ;

● Pour les mineurs.

Cette liste n’est pas exhaustive. Pour plus d’informations, il faut se reporter à sa Caisse d’Assurance Maladie.

4. Ticket modérateur et tiers payant

En cas de tiers payant, l’assuré ne doit pas avancer l’argent pour la partie de ses dépenses de santé remboursée par l’Assurance Maladie. Lorsqu’il n’est pas exonéré, Il paie le ticket modérateur.

5. Majoration du ticket modérateur et parcours de soins

Lorsque l’assuré ne respecte pas le parcours de soins coordonnés, le ticket modérateur est majoré et les consultations chez le médecin sont donc moins bien remboursées.

L’assuré ne respecte pas le parcours de soins coordonnés dans le cas où :

● Il n’a pas déclaré de médecin traitant ;

● Il consulte directement un médecin spécialiste sans être orienté par son médecin traitant et

il ne rentre pas dans l’une des exceptions prévues au parcours de soins coordonnés.

Par exemple :

L’assuré consulte un médecin généraliste conventionné exerçant en secteur 1, sans avoir déclaré de médecin traitant :

L’assuré consulte un médecin généraliste conventionné exerçant en secteur 1, sans avoir déclaré de médecin traitant :

Le montant du ticket modérateur est de 17,50 €.

L’assuré doit toujours payer 1 € au titre de la « participation forfaitaire ».

Le reste à charge total sera donc de 17,50 € + 1 €, soit 18,50 €.