L’affection de longue durée

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L’affection de longue durée

L’Affection de Longue Durée est une maladie invalidante dont la gravité et/ou la chronicité nécessite un traitement prolongé et des thérapies particulièrement coûteuses.(1)

 

Dans la plupart des cas, la reconnaissance d’une maladie en Affection de Longue Durée (ALD) permet une prise en charge à 100% des coûts liés à la maladie en question. Ceci dans la limite du tarif conventionné de l’Assurance Maladie. Ce qui signifie que le remboursement est plafonné et que les dépenses non prises en charge par la Sécurité Sociale restent à la charge du patient.

 

Il existe deux types d’Affections de Longue Durée (ALD) : les ALD qualifiées « exonérantes »(2) et l’ALD qualifiée de « non-exonérante »(3).

 

1. Les ALD « exonérantes »

 

Afin de bénéficier d’une reconnaissance en ALD exonérante, le patient doit être atteint d’une pathologie qui répond à certains critères :

 

● Être répertoriée dans une liste nominative des Affections de Longue Durée établie par le ministre de la Santé et définie dans le code de la Sécurité Sociale, dite « liste ALD 30(4)».

 

OU

 

● Être classée en « ALD 31 », auquel cas elle peut être reconnue comme une affection grave, caractérisée de forme évolutive ou invalidante, nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à 6 mois.(5)

 

● Être classée en « ALD 32 », ce qui signifie que le patient est atteint de multiples affections entraînant un état pathologique invalidant, qui nécessite un traitement, particulièrement coûteux, d’une durée prévisible supérieure à 6 mois.(6)

 

Lorsque ces conditions sont remplies, le médecin traitant du patient peut rédiger une demande de protocole de soins 100% afin d’obtenir la reconnaissance en ALD exonérante. Si ce protocole est accepté par le service médical de sa Caisse d’Assurance Maladie, le patient a le droit à une prise en charge à 100% des dépenses liées à la maladie et à une suppression du ticket modérateur dans la limite des tarifs conventionnés avec l’Assurance Maladie et des soins pris en charge par cette dernière.

La reconnaissance de l’ALD est une procédure qui prend en compte l’ensemble des professionnels de santé impliqués dans le traitement et les soins administrés au patient.

 

2. Les ALD « non exonérantes »(8)

 

L’ALD « non exonérante »(9) est une affection qui nécessite une interruption de travail ou des soins continus d’une durée prévisible égale ou supérieure à 6 mois.

 

La mention ALD « non exonérante », inscrite sur le volet du protocole de soins, ne permet pas la suppression du ticket modérateur. Il n’y a donc pas de prise en charge à 100% des soins et des traitements prescrits. Le patient doit régler les différents restes à charge, sauf lorsqu’il bénéficie d’une complémentaire santé ou mutuelle, de la CMU-C, de l’ACS ou de l’AME.

 

La rédaction du protocole de soin est faite par le médecin traitant sur le même modèle que celui de l’ALD exonérante.

 

L’acceptation de ce protocole par le médecin-conseil de la Sécurité Sociale permet à l’assuré de percevoir des indemnités journalières au-delà du 6e mois, dans le cadre d’un arrêt de travail en longue maladie, sous réserve que les conditions administratives soient réunies.(10) Par ailleurs, les indemnités journalières perçues sont non imposables. (11)

 

Le protocole de soins est un outil qui permet la coordination des soins et traitements entre tous les professionnels qui s’occupent du patient.

 

3. Le protocole de soins 100%

 

La reconnaissance en ALD nécessite la validation d’un protocole de soins. Le protocole de soins est un formulaire rédigé par le médecin traitant, en concertation avec les autres professionnels de santé qui participent à la prise en charge du patient. Il peut être rempli sous forme électronique (site Ameli Pro) ou sous format papier (Cerfa n°50774#02).

 

Que contient le protocole de soins ?

 

Ce protocole définit les actes et les prestations requis pour le traitement des maladies incapacitantes et pour lesquels la participation financière du patient est limitée ou supprimée. Il est périodiquement révisable, notamment en fonction de l’état de santé de la personne et des avancées thérapeutiques.

 

Il indique :

 

● Les soins et traitements nécessaires à la prise en charge de la maladie, qui sont remboursés à 100% ;

 

● Les autres soins et traitements pris en charge aux taux habituels de la Sécurité Sociale ;

 

● Les soins et traitements qui ne sont pas du tout remboursés. Par exemple, une cure thermale non acceptée par le médecin conseil ;

 

● La liste des praticiens en charge du suivi du patient pour son ALD.

 

Démarches(12)

 

Le médecin traitant du patient établit le protocole de soins, composé de trois volets, et le transmet à la Caisse d’Assurance Maladie(13) compétente afin qu’il soit validé.

 

Le service médical rend son avis dans les 30 jours suivants la demande. Il se base sur les éléments médicaux inscrits dans le protocole, et s’appuie sur les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS), lorsqu’elles existent, pour valider la demande du médecin.

 

Dès lors que le protocole est validé, il est envoyé au médecin traitant du patient. Le document est signé par le médecin traitant, le médecin conseil de l’Assurance Maladie et le patient. Chacun reçoit un volet. Le médecin traitant remet son volet au patient.

 

Ce document contient toutes les informations utiles aux médecins et aux différents intervenants dans la prise en soins du patient. Il donne la possibilité au patient, d’une part, de s’adresser directement aux professionnels de santé listés sur le protocole, sans avoir à consulter au préalable son médecin traitant. D’autre part, il permet d’effectuer le lien entre tous les professionnels de santé qui interviennent dans le cadre de l’ALD.

 

Le volet transmis au patient est personnel et confidentiel.

 

La procédure dérogatoire

 

Une procédure dérogatoire a été mise en place par l’Assurance Maladie, afin de ne pas retarder la prise en charge à 100 % d’un patient lorsque les conditions médicales sont réunies. Elle permet d’éviter des retards dans la mise en place des soins, en ouvrant en urgence les droits lorsque la demande de prise en charge à 100 % est initiée par le médecin spécialiste.(14)

 

À titre dérogatoire, le médecin spécialiste peut établir le protocole de soins et l’envoyer au service médical de l’Assurance Maladie dont le patient dépend, pour demander la prise en charge à 100 %. Si cette demande est validée, elle sera ouverte, dans un premier temps, pour 6 mois et doit, dans ce délai, être renouvelée par le médecin traitant du patient.

 

ATTENTION :

 

Avant la fin de ces 6 mois, si le patient n’a pas de médecin traitant, il doit en trouver un et lui demander de renouveler la demande de protocole de soins.

 

Dans le cas où il a un médecin traitant, ce dernier est informé qu’il a obtenu un protocole de soins en urgence. Là encore, avant la fin des 6 mois, le médecin traitant doit rédiger un nouveau protocole de soins et l’envoyer pour validation au service médical de l’Assurance Maladie dont le patient dépend.

Durée de validité

 

Le protocole de soins est établi pour une période donnée qui est indiquée sur chaque volet.

 

(15)

 

● Le patient ne doit pas oublier de demander le renouvellement à son médecin traitant avant sa date d’échéance.

 

4. Droits spécifiques à l’ALD

 

La reconnaissance en ALD est assortie de droits spécifiques, afin de permettre au patient de se soigner sans avoir à avancer de frais et de limiter le risque de désinsertion professionnelle.

 

Affection longue durée – exonérante

 

La reconnaissance en ALD – exonérante(16) permet de bénéficier pour une durée de 5 ans renouvelable(17) :

 

● D’une prise en charge à 100% du tarif conventionné de la Sécurité Sociale pour tout acte médical en lien avec la pathologie pour laquelle elle a été accordée, telles les consultations et éventuelles chirurgies.

Ce principe s’applique également aux médicaments, traitements, analyses, examens divers et soins, grâce à une ordonnance bizone qui permet de bénéficier d’une exonération du ticket modérateur pour les soins et traitements en lien avec l’ALD.

● Un remboursement à 100% sur la base du tarif de la Sécurité Sociale des :

o Frais de déplacement en lien avec l’ALD ;

o Frais de transport et frais de séjour liés aux cures thermales acceptées.

 

La prise en charge de l’Assurance Maladie est donc plus importante pour les ALD « exonérante ».

 

ALD non exonérante

 

Dans le cas des ALD « non exonérantes », l’Assurance Maladie couvre :

 

● Le remboursement des soins dispensés dans le cadre de l’ALD, aux taux habituels de la Sécurité Sociale ;

 

● Le remboursement des frais de déplacement en rapport avec l’ALD, à hauteur de 65 % du tarif de la Sécurité Sociale ;

 

● Les frais de transport et frais de séjour liés aux cures thermales acceptées, à hauteur de 65 % du tarif de la Sécurité Sociale.

 

L’ALD non-exonérante ne permet pas l’exonération du ticket modérateur. Sa prise en charge est moins importante que dans le cas des Affections Longue Durée « exonérante ».

 

ALD exonérante ou non exonérante :

 

La reconnaissance en ALD, quelle que soit sa catégorie permet de bénéficier :

 

● D’une dispense d’avance de frais grâce au tiers payant, hors dépassements d’honoraires. En effet, depuis le 1er janvier 2017, le patient reconnu en ALD bénéficie du dispositif du tiers payant. Cela signifie qu’il n’a plus à avancer les frais chez les professionnels de santé exerçant en ville pour les soins et traitements en lien avec son ALD. L’Assurance Maladie paie directement le prix de la visite ou de l’acte médical aux professionnels. Il doit seulement présenter sa carte vitale mise à jour et régler les éventuels dépassements d’honoraires.(19)

● De s’absenter de son travail pour recevoir des soins. Par exemple, des soins infirmiers, des séances de kinésithérapie.(20)

 

● D’une indemnisation prolongée des arrêts de travail pour maladie, sous réserve de répondre aux conditions administratives fixées par l’Assurance Maladie, pour ouvrir les droits aux Indemnités Journalières.

Si le patient rempli ces conditions, la reconnaissance de son ALD lui permet d’être indemnisé pendant un maximum de 3 ans, de date à date, à compter du 1er arrêt de travail, au lieu de 360 jours glissants sur une période de 3 ans.(21)

● De disposer de mesures spécifiques pour faciliter le maintien des activités professionnelles.

 

Droits spécifiques ouverts aux travailleurs

 

L’impact de l’ALD sur la vie professionnelle est abordé dans le protocole. Le patient ne doit pas hésiter à en discuter avec son médecin traitant ou spécialiste. Cet échange peut faciliter l’anticipation de l’adaptation de sa trajectoire professionnelle, si son état de santé a des répercussions sur son travail. Par exemple, une réorientation professionnelle peut lui être proposée en cas d’empêchement partiel ou complet d’exercice de son activité professionnelle habituelle pendant la perception des indemnités journalières.

 

L’Affection Longue Durée ouvre des droits spécifiques :

 

– Des autorisations d’absence pour recevoir des soins :

● Cependant, si le temps d’absence ne fait pas l’objet d’un arrêt de travail, il n’est ni indemnisé par la Sécurité Sociale ni rémunéré par l’employeur.

 

● Lorsqu’un arrêt de travail ne peut pas être prescrit, le patient peut négocier avec son employeur afin de récupérer ses heures ou aménager ses horaires, surtout si ce sont des soins répétés. Par exemple, des séances de kinésithérapie. Le médecin du travail peut l’appuyer dans cette démarche. Il peut aussi poser des jours de RTT ou de congés.(22)

 

– L’indemnisation prolongée de l’arrêt de travail pour maladie. La reconnaissance en ALD permet de percevoir des indemnités journalières pendant un maximum de 3 ans de date à date, au lieu de 360 jours glissants, sur une période de 3 ans :(23)

 

● Le délai de carence de 3 jours ne s’applique qu’au premier arrêt de travail prescrit en rapport à une ALD. Les suivants seront indemnisés dès le premier jour d’arrêt.(24)

 

● Cependant, il ne suffit pas d’être en Affection de Longue Durée pour en bénéficier. Il faut également que la situation administrative du patient le permette. En effet, il faut justifier :(25)

 

o De 12 mois d’immatriculation en tant qu’assuré social auprès de l’Assurance Maladie, et avoir travaillé au moins 600 heures au cours des douze mois civils précédant l’arrêt de travail ;

 

OU

 

o Avoir cotisé, à minima, sur un montant équivalent à 2 030 fois le Smic horaire au cours des douze mois civils précédant l’arrêt de travail.

 

● Lors d’une visite de contrôle, le médecin-conseil de la Sécurité Sociale peut stabiliser l’état de santé du patient avant la fin de cette période de 3 ans. Quand il prend cette décision, il l’informe de la date à laquelle ses Indemnités Journalières vont s’arrêter. À cette occasion, il peut lui proposer une mise en invalidité, s’il estime qu’il n’est plus capable de travailler ou de travailler à plein temps. Il peut également décider que l’état de santé du patient lui permet de reprendre son activité professionnelle à plein temps.(26)

 

● Dans tous les cas, l’arrêt de travail ininterrompu ne peut pas dépasser trois ans. Au-delà de ces 3 années :(27)(28)

o Le patient reprend le travail à temps plein, éventuellement avec des aménagements ;

 

OU

 

o Il peut être placé en invalidité avec attribution d’une pension d’invalidité, dont le montant dépend de son taux d’incapacité de travail et du calcul de sa base de rémunération.

 

● Les droits aux indemnités journalières peuvent être reconstitués pour une nouvelle période de 3 ans :(29)

 

o Si le patient reprend un travail effectif pendant 12 mois consécutif ;

o S’il n’a pas bénéficié, pendant ces 12 mois, de jour d’arrêt de travail en raison de son ALD.

 

– La prescription d’un temps partiel thérapeutique peut se faire d’emblée.(30)

De plus, en cas de prescription d’un temps partiel thérapeutique à la fin du délai de versement des indemnités journalières, 3 ans de date à date, ces dernières peuvent être maintenues par la Caisse d’Assurance Maladie pendant un maximum d’un an. Attention, la caisse peut refuser ce maintien.(31)

 

– La proposition d’un entretien professionnel avec l’employeur de la personne lors de la reprise du travail après un arrêt longue maladie.(32)

– Les mesures d’aménagement du travail, en effet, la législation du travail veille à rendre possible l’aménagement des conditions de travail pour les patients atteints d’une ALD, afin d’assurer leur maintien dans l’emploi ou le retour sur leur lieu de travail.(34)

 

– Un aménagement du poste de travail peut être proposé. Par exemple, la mise à disposition de matériel spécifique.(35)

 

– La reprise à temps partiel thérapeutique peut être prescrite :

 

● Si cette reprise est estimée bénéfique pour l’amélioration de la santé du patient et lui permet de reprendre l’occupation professionnelle avec une réduction du temps de travail.

 

● Si le patient doit suivre une rééducation ou une réadaptation professionnelle pour retrouver un emploi compatible avec son état de santé.

 

● Le temps partiel thérapeutique permet également de retrouver une certaine stabilité financière, par la cumulation des indemnités journalières et de la rémunération des heures de travail prestées.(36)

 

– La reprise en télétravail, lorsqu’il est compatible avec l’activité professionnelle et avec l’organisation de l’entreprise. Ce type de reprise permet de travailler à domicile, et d’éviter la fatigue des déplacements.(37)

 

5. Le reste à charge quel que soit le type d’ALD(38)

 

Certains frais restent à la charge du patient après le remboursement par l’Assurance Maladie. Sauf lorsqu’il a une complémentaire santé (ou mutuelle) qui les rembourse partiellement ou totalement selon les garanties du contrat souscrit, ou quand il bénéficie de la CMU-C, de l’ACS ou de l’AME.(39)

Les frais qui restent à charge du patient sont :

 

● En cas d’hospitalisation, le forfait hospitalier journalier : il s’agit de la participation financière aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par toute hospitalisation de plus d’une journée. Il n’est pas à la charge du patient lorsqu’il bénéficie de la CMU-C, de l’ACS ou de l’AME ;

 

● Les frais de chambre particulière, téléphone, télévision ;

 

● Les dépassements d’honoraires ;

 

● La différence entre le tarif remboursé par l’Assurance Maladie et le prix de vente pratiqué par les fournisseurs de dispositifs médicaux. Par exemple, des prothèses, des compresses ;

 

● Les actes et prestations non prévus au remboursement. Par exemple, les médicaments non-inscrits sur la liste des médicaments remboursables ;

 

● En cas de non-respect du parcours de soins coordonnés, les remboursements de la Sécurité Sociale sont diminués. Par exemple, lorsqu’il consulte un spécialiste, non prévu dans son protocole de soins, sans avoir été orienté au préalable par son médecin traitant. La différence de montant ne peut pas être prise en charge par sa complémentaire santé (ou mutuelle) ;

 

● La participation forfaitaire de 1 euro(40) pour les plus de 18 ans ne bénéficiant pas de la CMU-C ou de l’ACS. Cette participation est plafonnée à 50 € par personne et par an(41) . Elle s’applique pour toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin et sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale.

 

● La franchise médicale(42) pour les personnes de plus de 18 ans ne bénéficiant pas de la CMU-C ou de l’ACS. Elle est plafonnée à 50€ par an et par personne, et s’applique sur(43) :

o Les boîtes de médicaments prescrites et remboursées (0,50 € par boîte) ;

o Les actes paramédicaux ; tels les soins effectués par une infirmière (0,50 € par acte) ;

o Les transports sanitaires prescrits comme une ambulance ou un taxi conventionné (2€ par trajet). Elle ne s’applique pas aux transports d’urgence.

6. Les obligations du patient atteint d’une ALD(44)

 

Lorsque l’ALD est reconnue, il existe certaines obligations à la charge du patient sous peine de cessation des prestations, tel l’arrêt du versement des indemnités journalières(45) :

 

● Se conformer aux traitements et soins prescrits. Par exemple, une analyse de biologie médicale ou des exercices de rééducation.

 

● Répondre aux convocations de la caisse d’Assurance Maladie, qui peut réaliser des visites médicales de contrôle, et se rendre aux visites médicales de contrôle.

 

● S’abstenir de toute activité non autorisée par le médecin. Par exemple, demander l’autorisation du médecin pour effectuer des compétitions sportives.

 

● Présenter le volet patient du protocole de soins aux médecins spécialistes ou autres professionnels de santé consultés dans le cadre de l’ALD.

 

7. Le suivi Post ALD

 

Ce dispositif concerne les patients qui se trouvent dans un état de santé qui « ne requiert plus aucun traitement », mais « un suivi clinique et para clinique régulier ». Il permet une prise en charge à 100% des actes et examens médicaux nécessaires au suivi.(46)

 

Toutefois, il n’est ouvert qu’aux patients atteints d’une ALD inscrite sur la liste ALD 30.