Les recours contre les decisions d’ordre médical de la sécurité sociale

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Les recours contre les decisions d’ordre médical de la sécurité sociale

Lorsqu’un assuré social reçoit un refus d’ordre médical de la Sécurité Sociale, il a la possibilité de formuler une contestation. Par exemple, la reconnaissance d’une Affection Longue Durée (ALD).

 

Les voies de recours possibles sont obligatoirement indiquées sur le courrier de refus et diffèrent selon l’ordre du refus : administratif, médical ou relatif à l’invalidité, l’incapacité ou l’inaptitude.

 

Afin de contester cette décision, l’assuré social doit obligatoirement passer par une expertise médicale.

 

Si la décision de l’expert ne lui convient pas, il peut saisir la Commission de Recours Amiable (CRA), qui, elle aussi, est une étape obligatoire avant une éventuelle saisine des Tribunaux.

 

1. Expertise médicale

 

Lorsque la personne reçoit une décision de refus portant sur un élément médical, par exemple le refus de reconnaissance d’une Affection de Longue Durée, elle doit obligatoirement demander une expertise médicale pour contester cette décision.

 

Délai pour demander une expertise médicale

 

Dès la notification de la décision de refus, la personne qui souhaite contester la décision dispose d’un mois(1) pour formuler une demande d’expertise médicale.

 

Démarches

 

Pour demander cette expertise, l’assuré social rédige un courrier qui précise(2) :

 

✓ Son numéro de Sécurité Sociale (indiqué sur la carte vitale) ;

✓ L’objet de la contestation ;

✓ Désigner le médecin qui aura pour mission de choisir l’expert (dans la plupart des cas, il s’agit du médecin traitant) ;

✓ Préciser les coordonnées du médecin.

✓ Le courrier doit être envoyé en lettre recommandée avec accusé de réception ou remis en main propre contre récépissé au guichet(3).

 

Démarches

 

Désignation du médecin expert

 

Le médecin chargé de réaliser l’expertise médicale est désigné d’un commun accord par le médecin traitant du demandeur et le médecin-conseil de la Sécurité Sociale. Ceux-ci ont trois jours, à compter de la réception de la demande d’expertise(4), pour prendre contact entre eux et discuter du dossier.

 

En l’absence d’accord, dans un délai d’un mois à compter du dépôt de la demande, l’expert est désigné par le Directeur de l’Agence Régional de Santé qui indique le nom de l’expert choisi à la Caisse d’Assurance Maladie(5).

 

Mission du médecin expert

 

Le médecin-conseil de la Caisse adresse à l’expert la demande d’expertise, ainsi que le protocole d’expertise. Ce dernier précise, notamment, l’avis du médecin traitant, l’avis du médecin-conseil, ainsi que la question médicale sur laquelle l’expert doit se prononcer.(6)

 

Déroulé de l’expertise et compte-rendu d’expertise

 

Le médecin expert convoque l’assuré à un rendez-vous(7).

 

Le médecin expert établit immédiatement ses conclusions et les adresses, dans un délai maximum de 48 heures, au médecin désigné par l’assuré et au service médical de la Caisse d’Assurance Maladie ou, si le litige concerne un accident du travail ou une maladie professionnelle, à l’assuré et au service médical de la Caisse d’Assurance Maladie.

 

L’expert a ensuite un délai d’un mois pour rendre son rapport d’expertise(8) au service du contrôle médical de la Caisse.

 

La Caisse adresse ensuite le rapport d’expertise au médecin désigné par l’assuré(9).

 

Décision de la Caisse à la suite de l’expertise

 

La Caisse d’Assurance Maladie notifie sa décision à l’assuré dans un délai de 15 jours à compter de la réception des conclusions motivées(11).

 

Dans le cas où la Caisse ne donne pas raison à l’assuré après expertise, il est possible de contester cette décision par les voies de recours classiques, mais il est aussi envisageable d’être orienté par le conciliateur de la Sécurité Sociale.

 

2. La possibilité d’être orienté par le Conciliateur de la Sécurité Sociale

 

Face à un refus de la Sécurité Sociale, il est possible de saisir le Conciliateur (12).

 

Il faut savoir que le Conciliateur n’a pas la possibilité de rendre une décision(13).

 

Lorsqu’il est saisi, il a pour mission de formuler des recommandations qui permettront d’orienter la Sécurité Sociale et le demandeur quant à la façon de traiter la contestation.

 

Par exemple, le Conciliateur peut indiquer à la Sécurité Sociale qu’il est nécessaire de renvoyer le dossier vers le service concerné.

 

Ce Conciliateur peut être saisi(14) :

 

● Si une réclamation a déjà été faite, en vain, auprès de l’organisme en cause ;

● En parallèle de la Commission de Recours Amiable (CRA) ;

 

● Si le Tribunal de Grande Instance (TGI) n’a pas encore été saisi.

 

Pour saisir le Conciliateur, il faut envoyer une lettre recommandée avec avis de réception au Conciliateur de la Caisse d’Assurance Maladie. Cette lettre explique la situation ; les pièces justificatives nécessaires sont jointes.

 

La personne qui ne souhaite pas saisir le Conciliateur peut directement saisir la Commission de Recours Amiable.

 

3. Obligation d’un recours préalable devant la Commission de Recours Amiable (CRA)

 

Lorsque l’assuré social reçoit une décision de refus d’ordre médical à la suite d’une expertise, il a l’obligation de contester la décision devant la Commission de Recours Amiable (CRA) avant d’introduire un recours devant le Tribunal de Grande Instance(17).

 

Délai pour saisir la CRA

 

L’assuré social a un délai de deux mois pour saisir la CRA(18) à compter de la notification de la décision, après ce délai, il n’est plus possible de contester la décision.

 

Rédiger un courrier de saisine de la CRA

 

Pour saisir la Commission il faut(19) que le demandeur rédige un courrier, dans lequel il doit préciser :

 

✓ Son immatriculation de Sécurité Sociale (numéro qui est indiqué sur la carte vitale) ;

✓ La raison de saisie de la CRA ;

✓ Les éléments que le demandeur souhaite contester ;

✓ Ce qu’il souhaite obtenir ;

 

✓ Joindre l’ensemble des pièces justificatives qu’il estime pertinentes afin que le dossier soit réétudié ;

✓ Ce courrier ainsi que les pièces jointes doivent être envoyés à la CRA :

o À l’adresse indiquée sur la décision contestée ;

o En recommandé avec accusé de réception.

 

 

La décision de la CRA

 

La CRA se prononce en fonction des pièces qu’elle a en sa possession. Elle ne convoque pas le demandeur.

 

Elle dispose d’un délai de deux mois à partir de la réception de la lettre pour notifier sa décision motivée(20).

 

En l’absence de courrier de la CRA, après le délai de deux mois, il faut considérer que la demande est rejetée(21). Il s’agit d’un rejet implicite.

 

Contester la décision de la CRA

 

Il s’agit de la possibilité de saisir le pôle social du Tribunal de Grande Instance. Cette voie de recours est également ouverte dans le cas d’un rejet implicite, soit lorsqu’après l’expiration du délai de deux mois la CRA n’a pas donné de réponse.

 

4. Saisie du Tribunal de Grande Instance (TGI)

 

Depuis le 1er janvier 2019, le Tribunal des Affaires de la Sécurité Sociale (TASS) n’existe plus. Les compétences du TASS ont été intégrées et reprises au sein du pôle social du Tribunal de Grande Instance(22) (TGI). Dorénavant, le TGI est compétent non seulement dans la gestion de litiges concernant les différentes prestations de la Sécurité Sociale, mais aussi pour les décisions médicales(23).

 

Délai pour saisir le TGI

 

Le Tribunal doit être saisi dans un délai de deux mois(24) à compter de la réception de la décision de la CRA ou du délai de rejet implicite.

 

Déposer une requête pour la saisine du TGI

 

Pour saisir le TGI, il faut que l’assuré social dépose une requête(25) auprès du greffe. Autrement dit, qu’il rédige un courrier dans lequel il doit être indiqué :

 

✓ Son identité ;

✓ Les éléments que le requérant souhaite contester ;

✓ Ce qu’il souhaite obtenir ;

✓ Joindre l’ensemble des pièces justificatives que le requérant estime pertinentes pour que le juge puisse se prononcer ;

✓ Joindre une copie de la décision de la CRA contestée ou dans le cas d’un rejet implicite la décision initiale contestée et le courrier adressé à la CRA ;

✓ Cette requête(26), ainsi que les pièces jointes, doivent être envoyées en recommandé avec accusé de réception au greffe du Pôle Social du TGI de son lieu de résidence(27) :

o À l’adresse indiquée sur la décision de la CRA contestée ;

o En l’absence de réponse de la CRA, il est possible de connaître quel TGI est compétent territorialement en se rendant sur le site suivant :

 

http://www.annuaires.justice.gouv.fr/annuaires-12162/annuaire-des-tribunaux-de-grande-instance-21768.html#cmq_path=annuaire&cmq_territory=69000%20LYON&cmq_submit=Submit

 

 

Le greffe du TGI envoie un accusé de réception indiquant que le recours a été enregistré.

 

La convocation à l’audience

 

La procédure devant le TGI est une procédure orale(28). Ainsi, les parties sont convoquées par lettre simple par le greffe du Tribunal au moins 15 jours avant l’audience(29). Si la partie convoquée ne se présente pas à l’audience, le greffe convoque à nouveau les parties par lettre recommandée avec accusé de réception(30).

 

Il est possible de comparaitre personnellement, c’est-à-dire de se présenter seul à l’audience, ou de se faire représenter par un conjoint, ascendant ou descendant, un avocat, ou un délégué des associations de mutilés et invalides du travail(31).

 

Le demandeur n’est pas obligé de se présenter à l’audience. Cependant, dans ce cas, le juge se prononce sur les moyens, prétentions et observations que la partie a fait parvenir par écrit(32).

 

Le jugement du TGI

 

Après l’audience, la décision prise par le Tribunal est communiquée aux parties dans les 15 jours par le secrétaire du Tribunal, et ce, par lettre recommandée avec avis de réception.(33)

 

Lorsque l’assuré social n’est pas d’accord avec le jugement rendu, il a la possibilité d’interjeter appel devant la Cour d’Appel compétente.

 

5. Saisie de la chambre sociale de la Cour d’Appel (CA)

 

Délai pour saisir la CA

 

Cet appel doit être interjeté dans le mois suivant la notification du jugement du TGI(34).

 

Déposer une déclaration d’Appel au greffe de la CA

 

Pour interjeter appel d’un jugement du TGI, il faut que l’assuré social dépose une déclaration d’appel auprès du greffe de la CA compétente. Autrement dit, qu’elle rédige un courrier dans lequel il doit être indiqué :

 

✓ Son identité ;

✓ Indiquer pour quelle raison il interjette appel ;

✓ Les éléments qu’il souhaite contester ;

✓ Ce qu’il souhaite obtenir ;

✓ Joindre l’ensemble des pièces justificatives qu’il estime pertinentes pour que le juge puisse se prononcer ;

✓ Joindre une copie de la décision contestée soit copie du jugement du TGI(35).

✓ Cette déclaration d’appel, ainsi que les pièces jointes, doivent être envoyées en recommandé avec accusé de réception(36) au greffe de la CA :

o À l’adresse indiquée sur la décision contestée ;

o Il est possible de connaître quelle Cour d’Appel est compétente territorialement en se rendant sur le site suivant : http://www.annuaires.justice.gouv.fr/annuaires-12162/annuaire-des-cours-dappel-21767.html

✓ Conserver une copie de cette déclaration, une copie des pièces envoyées ainsi que l’accusé de réception.

 

Le greffe de la Cour envoie un accusé de réception indiquant que le recours a été enregistré.

 

La convocation à l’audience

 

La procédure devant la CA est une procédure orale(37). Ainsi, les parties sont convoquées par le greffe de la Cour au moins 15 jours avant l’audience(38).

 

Il est possible de comparaitre personnellement, c’est-à-dire de se présenter seul à l’audience, ou de se faire représenter par un avocat. Le recours à un avocat n’est pas obligatoire(39).

 

La décision de la CA

 

Après l’audience, la décision prise par la Cour est notifiée aux parties dans les 15 jours par le greffe de la Cour(40).

 

Lorsque l’assuré social n’est pas d’accord avec la décision rendue, il peut former un pourvoi en Cassation.

 

6. Former un pourvoi en Cassation contre la décision

 

Le pourvoi en Cassation est le dernier recours national possible pour le demandeur qui souhaite contester une décision rendue en dernier ressort(41), telle une décision rendue par la Cour d’Appel.

 

Délai pour former un pourvoi

 

Le demandeur a la possibilité de former un pourvoi en Cassation dans un délai de deux mois à compter de la notification de la décision de la Cour d’Appel(42).

 

Motifs recevables pour former un Pourvoi

 

Il faut savoir que la Cour de Cassation (CC) ne se prononce pas sur le fond, mais se prononce uniquement sur l’application du droit(43).

 

Pour pouvoir former un pourvoi, il faut que le motif invoqué porte sur :

 

● La violation d’un droit ;

● La violation d’une procédure ;

● L’absence de base légale à la décision contestée ;

● La violation d’une procédure ;

 

Prendre un avocat

 

Pour pouvoir former un pourvoi en Cassation, le demandeur doit être représenté par un avocat. Le pourvoi en Cassation doit être formé par le ministère d’un avocat au Conseil d’État et à la Cour de Cassation(44). Il est possible de consulter la liste des avocats via le lien suivant : http://www.ordre-avocats-cassation.fr/

 

L’avocat doit déposer ou envoyer une déclaration de pourvoi au greffe

 

Pour former un pourvoi, il faut que l’avocat dépose une déclaration auprès du greffe de la Cour de Cassation à Paris, dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision de la Cour d’Appel. Cette déclaration contient :

✓ L’identité du demandeur et de l’adversaire ainsi que les coordonnées ;

✓ Les coordonnées de l’avocat représentant le demandeur ;

✓ Copie de la décision contestée ;

✓ Les motifs invoqués.

 

L’audience devant la Cour de Cassation

 

La procédure devant la Cour de Cassation est une séance publique. L’avocat dépose en amont un mémoire, c’est-à-dire les arguments permettant d’assurer la défense du client. L’avocat peut aussi prendre la parole durant l’audience pour préciser les arguments.

 

Attendre la décision de la Cour de Cassation

 

Après l’audience, le Président de la Cour de Cassation indique à quelle date la décision sera rendue.

La Cour peut :

 

• Donner raison au demandeur : partiellement ou totalement. L’affaire est renvoyée devant une Cour d’Appel afin de rejuger l’affaire sur le fond, uniquement sur les points annulés (majorité des cas). La Cour de Cassation peut également mettre fin à l’affaire si elle estime qu’elle a pu elle-même appliquer la loi et régler le différend entre les parties (cassation sans renvoi).

 

• Donner tort au demandeur : dans ce cas, le pourvoi en Cassation est rejeté.