L’Aide Médicale de l’Etat

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L’Aide Médicale de l’Etat

Lorsqu’une personne est en situation irrégulière, elle n’entre pas dans les conditions requises pour bénéficier de la Protection Universelle Maladie (PUMa).

 

Dans ce cas, une demande d’Aide Médicale de l’Etat (AME) peut être formulée, afin d’obtenir un accès aux soins et de permettre à la personne en situation irrégulière de disposer d’une couverture sociale gratuite(1).

 

Cette aide est soumise à des conditions de résidence et de ressources.

 

1. Conditions d’attribution

 

L’Aide Médicale de l’Etat est ouverte à une personne qui :

 

● Peut justifier d’une résidence en France de manière ininterrompue depuis plus de 3 mois ;

 

 

ET

 

● Ne remplit pas les conditions de séjour régulier(2) sur le territoire : la personne n’a pas engagé les procédures pour obtenir une situation régulière mais peut justifier de son identité ;

 

ET

 

● Ne dépasse pas le plafond de ressource fixé par décret(3), soit 8 810 € annuel en avril 2018.

 

2. Démarches

 

● Remplir le formulaire n°11573*06 et le transmettre, accompagné des pièces justificatives, à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de son lieu de résidence ou à un centre communal d’action sociale(5).

 

● La demande d’AME concerne l’ensemble des membres du foyer en situation irrégulière, c’est-à-dire : le conjoint, ou le concubin, ou le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ; les enfants à charge de moins de 16 ans, ou jusqu’à 20 ans s’ils poursuivent leurs études.(6)

 

● Lorsque la demande d’AME est acceptée, la CPAM averti le demandeur de la possibilité de venir récupérer sa carte d’AME(7) qui doit être présentée lors des consultations médicales.

 

● Une fois accordée, l’Aide Médicale dure un an(8) et est renouvelable, sur demande, chaque année, si les conditions sont encore remplies.

 

● En cas de refus, l’introduction d’un recours gracieux, auprès de la CPAM ou auprès de la Commission Départementale de l’Aide Sociale, est possible dans les 2 mois suivants la date de décision.

 

3. Droits ouverts

 

● La personne bénéficiaire de l’Aide Médicale d’Etat est prise en charge à 100 % pour ses dépenses de soins médicaux(9), dans la limite des tarifs conventionnés fixés par la Sécurité Sociale(10) ;

 

● Le bénéficiaire de l’AME n’a pas à avancer les frais lors des consultations, il bénéficie du tiers payant ;

 

● L’AME prend en charge les dépenses de santé pour les consultations médicales ou dentaires en cabinet ou à l’hôpital ;

 

● Les prises en charge sont effectuées à hauteur des tarifs maximum fixés par l’assurance maladie, les dépassements d’honoraires restent à la charge du bénéficiaire.

 

Frais de santé pris en charge par l’AME :

 

● Les frais de médecine générale et spéciale ;

● Les frais de soins et de prothèses dentaires ;

● Les frais pharmaceutiques et d’appareil (les médicaments, à l’exception de ceux dont le service médical rendu a été classé comme faible, sont pris en charge à condition d’accepter les médicaments génériques, sauf si le médecin a précisé sur l’ordonnance que les médicaments étaient non substituables) ;

● Les frais d’analyse et d’examens de laboratoire, y compris les frais relatifs aux actes d’investigation individuels ;

● Les frais d’hospitalisation et de traitement dans des établissements de soins, de réadaptation fonctionnelle et de rééducation ou d’éducation professionnelle ;

● Les frais d’intervention chirurgicale nécessaires, y compris les médicaments, produits et objets contraceptifs et frais d’analyse et d’examens de laboratoire ordonnés en vue des prescriptions contraceptives ;

● Les frais de soins afférents à l’IVG ;

● Les frais de transport de l’assuré ou des ayants-droit se trouvant dans l’obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état de santé ;

● Les frais de vaccinations obligatoires ;

● Les frais relatifs aux examens de dépistage organisés pour les maladies aux conséquences mortelles évitables et les consultations de prévention ;

● Les frais médicaux, pharmaceutiques et d’hospitalisation relatifs à la grossesse, à l’accouchement et à ses suites, ainsi que les frais d’examens prénataux et postnataux obligatoires, les frais liés à l’examen médical du père et aux examens obligatoires des enfants de moins de 6 ans ;

● Le forfait journalier hospitalier.

 

Frais de santé exclus de la prise en charge par l’AME :

● Les frais relatifs aux cures thermales, les actes techniques, examens ;

● Les médicaments et produits nécessaires à la réalisation d’une aide médicale à la procréation ;

● Les médicaments dont le service médical rendu a été classé comme faible(11) ;

● De plus, il n’existe pas pour l’AME de forfaits supplémentaires pour la prise en charge des soins dentaires, lunettes, ou prothèses auditives.

 

4. Les soins urgents hors AME(12)

 

Des soins d’urgence peuvent être réalisés et pris en charge à 100%, lorsqu’une personne en situation irrégulière ne peut pas bénéficier de l’AME, si elle se trouve dans l’une des situations suivantes :

 

● L’absence de soins urgents met en jeu son pronostic vital ;

● L’absence de soins peut conduire à une altération de son état de santé ou de celui d’un enfant à naître ;

● Les soins sont dispensés par un établissement de santé conventionné ou un hôpital ;

● La personne est mineure.

 

5. L’AME humanitaire(13)

 

L’AME, à titre humanitaire, permet d’apporter des soins à toute personne étrangère présente sur le territoire français, lorsqu’elle :

 

● Est victime d’un accident ou d’une maladie durant son passage en France ;

● Se trouve dans une situation médicale qui ne peut pas être traitée dans son État d’origine.