Le tiers payant

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Le tiers payant

Dans la plupart des cas, lorsqu’un assuré consulte un professionnel de santé, il règle le montant de la consultation et des actes médicaux. Par la suite, l’Assurance Maladie lui rembourse la part obligatoire qu’elle prend en charge, tandis que la complémentaire santé lui rembourse le ticket modérateur, aussi appelé part complémentaire, selon les dispositions contractuelles.

 

Le système du tiers payant permet de dispenser d’avance de frais certains bénéficiaires de l’Assurance Maladie, sur la part des soins remboursée par la Sécurité Sociale. Il s’applique, notamment, aux patients atteints d’une Affection de Longue Durée (ALD) et aux bénéficiaires de la CMU-C, de l’ACS ou de l’AME.

 

Depuis le 1er janvier 2017, les professionnels de santé exerçant en ville peuvent également proposer le tiers payant sur la part obligatoire à tous les assurés, quelle que soit leur situation, mais ce n’est pas une obligation.

Ainsi, si le professionnel prend une telle décision, il ne reste à la charge de l’assuré que le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires.

Si l’assuré bénéficie du tiers payant et qu’il est soumis à une participation aux dépenses médicales, l’Assurance Maladie récupère les sommes dues sur les règlements ultérieurs, ou lui demande un reversement direct.

 

1. Le tiers payant obligatoire

Certaines situations permettent automatiquement de bénéficier du tiers payant et dispensent systématiquement le patient de l’avance des frais. Il s’agit des cas où la personne est :

 

• Bénéficiaire de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire(1) (CMU-C) ;

• Bénéficiaire de l’Aide pour une Complémentaire Santé(3) (ACS);

• Bénéficiaire de l’Aide Médicale d’Etat(4) (AME);

• Atteint d’une Affection Longue Durée(5) exonérante (ALD) ;

• Victime d’accidents du travail ou de maladies professionnelles(6);

• Hospitalisée dans un établissement sous convention avec l’Assurance Maladie(7).

• Bénéficiaire d’actes de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé (par exemple, une mammographie effectuée lors du dépistage organisé du cancer du sein) ;

• Est mineure de plus de 15 ans et consulte un professionnel de santé pour sa contraception ;

• Bénéficiaire de l’assurance maternité.

 

2. Le tiers payant facultatif

L’ensemble des assurés peuvent bénéficier du tiers payant :

• Lorsque le pharmacien leur délivre des médicaments prescrits et remboursés par l’Assurance Maladie(8) ;

• Lorsque des examens ou soins sont dispensés par les cabinets de radiologie ou d’analyses médicales ;

• Lorsqu’ils sont confrontés à des difficultés financières lors d’une consultation du médecin traitant.

 

Par ailleurs, les professionnels de santé exerçant en ville peuvent appliquer le tiers payant aux personnes suivantes :

• Les patients couverts à 100 % par l’Assurance Maladie en raison d’une Affection Longue Durée (ALD) ;

• Les femmes enceintes.

3. Démarche

 

Afin de bénéficier du tiers payant, l’assuré doit présenter sa carte Vitale à jour.

 

À défaut, exceptionnellement, il peut présenter l’attestation papier justifiant l’ouverture de ses droits.

 

Si l’assuré est bénéficiaire de la CMU-C, de l’ACS ou de l’AME, il doit également présenter son attestation d’ouverture de droits selon sa situation.

 

4. Modalités

 

Concrètement, le tiers payant signifie que l’assuré n’a plus à faire l’avance des frais médicaux pour les soins ou traitements dispensés.

 

Tiers payant et ALD

 

Lorsque le tiers payant est en rapport avec une Affection de Longue Durée exonérante (ALD), il concerne tous les soins exonérés du ticket modérateur en rapport avec la ou les affections de longue durée dont souffre l’assuré, sur la base et dans la limite des tarifs de l’Assurance Maladie.

 

Les malades qui souffrent d’une ALD pour laquelle ils ne disposent pas de cette exonération, et ceux qui se trouvent en suivi post-ALD, ne sont pas concernés par cette mesure.

 

L’Assurance Maladie verse directement le prix de la consultation ou de l’acte médical aux professionnels de santé.

 

Tiers payant et reste à charge

 

En revanche, les éventuels dépassements d’honoraires continuent de devoir être réglés directement aux professionnels de santé.

 

De même, la participation forfaitaire et les franchises médicales restent à la charge de l’assuré, à l’exception :

 

• Des personnes qui en sont exonérées, notamment les enfants et les jeunes de moins de 18 ans ;

 

• Des bénéficiaires de :

– L’assurance maternité ;

 

OU

 

– La CMU complémentaire (CMU-C) ;

 

OU

 

– L’Aide au paiement d’une Complémentaire Santé (ACS) ;

 

OU

 

– L’Aide Médicale de l’État (AME).

 

Les sommes correspondantes seront récupérées ultérieurement par l’Assurance Maladie.

 

Tiers payant et parcours de soins coordonnés

 

Par ailleurs, si l’assuré n’a pas déclaré de médecin traitant, ou consulte un autre médecin que son médecin traitant sans être orienté par celui-ci ou sans être en situation d’urgence, il est hors du parcours de soins coordonnés. Dans cette situation, les consultations sont moins bien remboursées et, en cas de tiers payant, les sommes correspondantes sont récupérées ultérieurement par l’Assurance Maladie.

 

Tiers payant total ou partiel

 

Dans le cas du tiers payant total, l’assuré est dispensé de régler immédiatement le professionnel de santé.

 

Dans le cas du tiers payant partiel, l’assuré paie uniquement la part des frais non pris en charge par l’Assurance Maladie, c’est-à-dire le ticket modérateur ou part complémentaire.