La Protection Universelle Maladie (PUMa)

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La Protection Universelle Maladie (PUMa)

La Protection Universelle Maladie (PUMa), mise en place en 2016(1), a pour objectif d’assurer à toute personne, qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière, la prise en charge de ses frais de santé, à titre personnel, sans rupture de droits en cas de changement de situation professionnelle, familiale, de résidence ou autre.

 

La PUMa poursuit 4 objectifs :

• Simplifier la vie des assurés ;

• Assurer la continuité des droits à la prise en charge des frais de santé ;

• Réduire au strict nécessaire les démarches administratives ;

• Garantir davantage d’autonomie et de confidentialité à tous les assurés dans la prise en charge de leurs frais de santé.

 

De ce fait, le dispositif de la CMU de base n’a plus de raison d’être et a donc été supprimé.

 

1.Conditions d’ouverture de droits

 

Afin de bénéficier de la Protection Universelle Maladie (PUMa)(2) du Régime Général de la Sécurité Sociale, il faut :

 

✓ Exercer une activité professionnelle :

• Les salariés (et assimilés, tels certains fonctionnaires de la fonctions publique) ne doivent plus justifier d’une activité minimale, seul l’exercice d’une activité professionnelle est pris en compte ;

• Les travailleurs indépendants (artisans, commerçants, professions libérales, auto-entrepreneurs…) ont également droit à la prise en charge de leurs frais de santé dès le début de leur activité professionnelle.

 

OU

 

✓ Résider sur le territoire français de manière ininterrompue depuis au moins 3 mois(3) ;

 

OU

 

✓ Être ressortissant étranger d’un pays hors Union Européenne et justifier d’une situation régulière en France depuis au moins 3 mois(4) ;

 

OU

 

✓ Le cas échéant, régler la cotisation subsidiaire à l’Assurance Maladie.(5) Cette cotisation s’élève à 8% et est calculée sur les revenus de l’assuré qui dépassent 25% du Plafond de la Sécurité Sociale (Pass) :

• Les personnes redevables de la cotisation subsidiaire maladie sont identifiées à partir des données transmises par l’administration fiscale, sur la base des éléments de revenus pris en compte pour l’impôt sur le revenu :

 

– Elles ne perçoivent pas de revenus d’activité, ou leurs revenus tirés d’activités professionnelles exercées en France sont inférieurs à 10 % du Plafond de la Sécurité Sociale (Pass) ;

 

ET

 

– Leurs revenus du capital sont supérieurs à 25 % du Pass, éventuellement majorés des moyens d’existence et d’éléments de train de vie ;

 

• Les personnes exonérées de la cotisation subsidiaire maladie :

– Elles perçoivent des revenus d’activité supérieurs au seuil de 10 % du Pass ; ou leur conjoint, marié ou pacsé, perçoit des revenus d’activité supérieurs à celui-ci ;

– Elles ont perçu une pension de retraite, une rente ou une allocation de chômage au cours de l’année. Il en est de même, lorsqu’elles sont mariées ou liées à un partenaire par un pacte civil de solidarité, pour l’autre membre du couple.

2. Démarches

 

La personne qui remplit les conditions nécessaires pour bénéficier de la PUMa doit remplir le formulaire de demande(7) et le transmettre, accompagné des pièces justificatives demandées, à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de son lieu de résidence, ou du lieu d’élection de son domicile pour une personne sans domicile fixe.

 

3. Disparition progressive du statut d’ayant droit pour les majeurs

 

Les personnes majeures n’ont désormais plus besoin d’être rattachées à un assuré ouvrant droit à la Sécurité Sociale. La Protection Universelle Maladie prévoit que toutes les personnes majeures sans activité professionnelle ont droit à la prise en charge de leurs frais de santé à titre personnel, dès lors qu’elles résident en France de manière stable et régulière.

 

Actuellement, l’ayant droit « majeur » d’un assuré peut continuer à bénéficier de la prise en charge de ses frais de santé sans aucun changement, ou demander son affiliation en tant qu’assuré sur critère de résidence auprès de la caisse d’assurance maladie de sa résidence.

 

En pratique, toute personne est dorénavant assurée à titre individuel dès sa majorité (ou dès 16 ans à sa demande). Elle peut choisir de percevoir ses remboursements sur son propre compte bancaire, recevoir son propre décompte de remboursement et disposer de son propre compte AMELI. Ces dispositions garantissent une meilleure confidentialité des informations sur les frais de santé pris en charge. Ce qui peut permettre de faciliter le recours aux soins et aux actions de prévention : addiction, contraception, interruption volontaire de grossesse, etc.(8)

 

Les changements de situation personnelle n’ont plus d’incidence sur les droits à la PUMa, ce qui permet de garantir une plus grande sécurité et une plus grande autonomie aux assurés sans activité professionnelle. En effet, en cas de mariage, de séparation ou de veuvage, l’assuré continue d’avoir des droits en propre, indépendamment de son conjoint ou ex-conjoint.

 

4. Droits ouverts

 

I/ Le remboursement des frais de santé

 

La PUMa permet d’être remboursé des frais de santé dans les mêmes conditions que les assurés d’autres régimes.

 

La PUMa permet d’être remboursé des frais de santé dans les mêmes conditions que les assurés d’autres régimes.

 

• La part obligatoire. Cette part est remboursée par l’Assurance Maladie (également appelée « Sécurité Sociale ») ;

• La part complémentaire, également appelée « ticket modérateur ». Cette part est soit à la charge de l’assuré, soit remboursée par une complémentaire santé.

 

Les remboursements sont effectués sur la base des tarifs de la Sécurité Sociale. Les dépassements d’honoraires éventuels restent donc également à charge de l’assuré.

 

Outre la part complémentaire (ticket modérateur), le forfait journalier en cas d’hospitalisation, le forfait acte lourd, la participation forfaitaire et les franchises médicales restent, le plus souvent, à la charge du patient.

 

Une complémentaire santé peut couvrir en partie ou en totalité les frais qui restent à charge de l’assuré, à l’exclusion de la participation forfaitaire et des franchises médicales. L’assuré peut souscrire un contrat de complémentaire santé « individuel » par l’intermédiaire d’une mutuelle, d’une société d’assurance, ou d’une institution de prévoyance. L’assuré qui exerce une activité salariée bénéficie, en principe, d’une complémentaire santé d’entreprise dans le cadre d’un contrat collectif.

 

Si l’assuré a de faibles ressources, il peut bénéficier de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) ou de l’Aide au paiement d’une Complémentaire Santé (ACS). Ces deux aides permettent notamment de bénéficier d’une dispense totale d’avance des frais, d’être exempté des franchises médicales et de la participation forfaitaire. À compter du 1er novembre 2019, ces deux aides fusionneront pour devenir la « protection complémentaire en matière de santé »(10).

 

II/ Le versement des prestations financières

 

Le versement des prestations financières est, lui, conditionné. L’assuré doit avoir travaillé pendant 150 heures au cours des 3 mois précédant l’arrêt de travail (ou avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 1.015 fois le SMIC horaire au cours des 6 mois précédant l’arrêt de travail) pour avoir droit aux indemnités journalières dans le cas d’un arrêt de travail pour maladie inférieur à 6 mois.

 

Au-delà de 6 mois d’arrêt, l’assuré doit avoir travaillé au moins 600 heures au cours des 12 derniers mois, ou avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 2.030 fois le SMIC horaire, précédant l’arrêt. Il doit également justifier d’une durée minimale d’immatriculation d’un an.